为贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（鲁政办字〔2024〕20号）文件精神，扎实推进医疗保障基金使用常态化监管工作，市医保局起草了《威海市加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在十日内提出意见，公众所提意见请通过信件或电子邮件等方式，于2024年6月10日前反馈至威海市医疗保障局。
通讯地址：威海市海滨中路56号威海市医疗保障局基金监督管理科（邮编：264200）
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威海市医疗保障局
2024年5月31日
威海市加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案
(征求意见稿)
为贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（鲁政办字〔2024〕20号）文件精神，扎实推进医疗保障基金使用常态化监管工作，织密扎紧基金监管安全防线，切实维护医保基金安全，结合工作实际，制定如下实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，进一步落实党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的重要决策部署和省委、省政府工作要求，依法压实各方监管责任，综合运用多种监管方式，健全完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金等违法违规行为，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护好广大人民群众医疗保障健康权益。
二、压紧压实常态化监管职责
（一）落实医保行政部门监督管理责任。各级医保行政部门要严格落实属地管理责任，加强对本行政区域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的日常监督，聚焦基金使用重点领域、重点问题，组织开展专项检查，配合上级部门做实飞行检查、交叉检查，对上级交办的本行政区域医保经办机构、定点医药机构、参保人员涉嫌违法违规使用医保基金异常数据、可疑问题、举报投诉线索等依法依规组织调查核实，依法查处违法违规使用医保基金行为。创新基金监管方式，充分发挥智能监控、信用管理、部门联动、社会监督、行业自律的作用，提升综合监管效能。市级医保行政部门监督指导全市医保基金使用常态化监管工作，各区市医保行政部门负责贯彻落实好本行政区域的医保基金使用常态化监管任务。医保行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医保行政执法工作，可以聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。
（二）强化医保经办机构审核检查责任。医保经办机构要建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，明确对定点医药机构申报费用的审核、结算、拨付、核查等岗位责任及风险防控措施，加强医保基金收支全流程内部管理，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。采取有效措施推动定点医药机构全面对接国家医保智能监管子系统，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，优化智能监管知识库、规则库本地规则，提高日常审核能力，拒付违规费用，严把基金安全第一道防线。强化对定点医药机构的医保协议管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式，加大对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策以及参保人员享受医保待遇情况的核查力度，按照协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除医保服务协议。
（三）压实定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和有关政策规定，加强医药服务规范管理，执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医保凭证，按照医保目录管理规定、医药价格收费政策和诊疗规范提供合理、必要的医药服务，确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围。建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作。组织开展医保基金相关制度、政策法规培训，定期检查本单位医保基金使用情况，开展自查自纠，及时纠正医保基金使用不规范的行为。按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，主动对接医保智能监管系统，及时通过医保信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据，配合医保部门审核和监督检查，按要求提供监督检查所需要的相关材料和数据。对检查发现的违法违规违约使用医保基金问题，立即整改，主动退回损失的医保基金。
（四）加强医药卫生行业部门主管责任。财政、卫生健康、市场监管、税务等与医保基金使用相关的各主管部门要依部门职责，落实相关监管责任。聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管。财政部门要依法监督医保基金的收支、管理情况，检查定点医药机构会计信息质量，查处财会违法行为。卫生健康部门要监督医疗机构及其医务人员遵守诊疗规范、行业标准，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育，依法依规处理对欺诈骗保负有直接责任的医疗机构和医务人员。市场监管部门要依法查处医疗机构不执行政府指导价、政府定价，变相提高收费标准等违法行为，治理乱收费现象，切实维护人民群众权益。税务部门要依法查处定点医药机构税收违法违规行为。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实相关监管责任。
（五）加强地方政府属地监管责任。地方人民政府要履行对本行政区域内医保基金监管工作的领导责任，统筹各相关职能部门资源，健全工作机制，形成监管合力。要完善医保基金使用监管机制和执法体制，督促所属相关部门和下级人民政府切实履行监管职责，推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为各级各有关部门落实医保基金使用常态化监管任务提供有力保障。
三、抓实抓细常态化监管工作
（六）落实日常监管常态化。合理制定年度监督检查计划并督导各级医保部门实施，综合运用日常稽核、专项稽核、专项检查、飞行检查、“双随机、一公开”抽查等多种方式，对全市定点医药机构医保基金使用情况进行分类施策，有效监管。强化医保经办支付环节全量费用审核，落实日常审核核查全覆盖。贯彻落实全省统一的医保基金使用日常监管办法，制定医保基金监督检查工作规范，完善业务工作流程，推动现场检查、立案调查、移交移送、行政处罚等环节工作有序衔接、规范高效，确保违法违规问题得到有效处理。
（七）推进专项整治常态化。聚焦重点领域、重点机构、重点群体、重点行为，凝聚各级医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门合力，常态化开展专项整治行动。加强部门间数据共享分析和案件线索通报，对虚假住院、虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为实施联合惩戒，强化震慑作用，始终保持高压态势。推动专项整治成果转化，推进完善临床诊疗规范、健全医疗保障政策机制。
（八）落实交叉检查常态化。统筹市、县两级力量，采取交叉检查的形式开展重点领域专项检查。对医疗费用发生量较高的医疗机构，强化大数据筛查分析，随机确定检查对象，切实查深查透违法违规使用医保基金问题。对检查发现问题的后续处置，加强跟踪督办，确保整改和处罚处理到位。对检查发现的典型性、顽固性、复杂性问题，及时建立问题清单，强化日常监管，防范同类问题频发。
（九）推进智能监控常态化。在全省统一的智能监管知识库、规则库（简称“两库”）框架体系下，推进“两库”同步更新和本地化应用，并实行动态维护升级，不断提升“两库”智能化水平。推动医保经办机构对定点医药机构全量结算单据全覆盖审核。推进定点医药机构全面对接医保智能监管系统进行事前预审。加快构建事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控。实施国家医保反欺诈大数据应用监管试点，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有效提升打击欺诈骗保的智能化、精准化水平。
（十）推进社会监督常态化。以医保基金监管集中宣传月活动为契机，采取多种形式广泛宣传基金监管法律法规规章和医保政策规定，适时曝光违法违规典型案例，形成有力震慑，持续营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围。畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金监管的积极性。完善社会义务监督员制度，邀请社会义务监督员深度参与政策制定、联席会议、医保开放日等工作，充分听取其意见建议，树立全民共治的正面导向，鼓励社会各界参与基金监管。
四、建立健全常态化监管机制
（十一）健全监督管理制度机制。落实医保基金违法违规使用行为认定和处理规程，执行医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准，健全违法违规问题处理机制，明确工作责任，规范工作程序，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类处置。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。探索建立激励与约束并重的监管机制，对于主动加强医保智能监管系统对接应用、认真开展自查自纠并及时退回违规使用的医保基金的医疗机构，可适当减少现场检查频次，激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
（十二）完善部门协同监管机制。充分发挥医保基金监管工作联席会议机制作用，医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门要加强协作配合，强化事前交流、事中协助、事后通报，明确案件线索移送范围和程序，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通，确保行行、行刑有效衔接，依法严厉打击医保领域欺诈骗保行为。落实行纪衔接，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关。
（十三）健全医保信用管理制度。落实定点医药机构医保信用评价制度，完善医保医（药、护、技）师、参保人员医保信用管理制度，推进信用分级分类管理，实施守信激励和失信惩戒。探索建立信用修复、异议申诉、医保信用支付等工作机制，推动跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，建立规范使用医保基金承诺制，将履行承诺情况纳入信用管理，与监督检查频次等挂钩，推动定点医药机构主动履行医保基金使用主体责任，规范医保基金使用行为。
（十四）建立异地就医跨区域监管工作机制。各级医保行政部门要将异地就医医保基金使用情况纳入日常监管，防范并严厉打击异地就医欺诈骗保行为。医保经办机构要将异地来威就医直接结算工作纳入定点医药机构协议管理范围，将异地就医人员纳入本地统一管理，保障异地就医参保人员权益；要定期开展本地参保人员赴异地就医医保基金使用情况分析，锁定可疑问题线索，及时向就医地医保经办机构发起问题核查申请，并根据就医地核查结果，接收退还基金，确保基金安全合理使用。
（十五）完善重大事项处置机制。加强日常监管信息报送，做好舆情监测和预警研判，及时妥善处置。各级医保行政部门要着力提升应对处置重大事项的能力。对医保基金监管政策落实不到位、出现严重问题或存在重大风险隐患的，可采取函询、约谈等方式，督促指导相关医保部门、定点医药机构等严格履行责任，抓好问题整改落实。
五、强化常态化监管保障措施
（十六）加强组织领导。各级各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，切实加强组织领导，依部门职责承担起相应的监管责任，强化上下联动、部门协同，凝聚多方合力，统筹推进常态化监管各项工作，充分发挥综合监管效能，确保常态化监管任务取得实效。
（十七）强化监管能力建设。要着力提升医保基金监管能力建设，选用医疗、信息、法律等相关专业人员充实基金监管队伍，为推进医保基金使用常态化监管提供有力保障。要加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，打造复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。
（十八）强化责任追究。坚持尽职免责、失职追责、精准问责，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。进一步完善医保基金监管综合评价制度，科学合理优化评价指标，激发各级医保部门属地管理责任，定期通报基金监管工作进展情况。对监管不力、执法不严、处置不力导致发生重大欺诈骗保案件或者严重不良影响的，以及滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严肃追究责任。
（十九）加强宣传引导。要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台，常态化开展医保基金监管政策宣传解读，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
现将《威海市加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》起草有关情况说明如下：
一、制定背景
为推进医疗保障基金使用常态化监管工作，织密扎紧基金监管安全防线，切实维护医保基金安全，结合我市实际，拟定了《威海市加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案（征求意见稿）》。
二、决策依据
草案依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（鲁政办字〔2024〕20号）等文件制定。
三、制定过程
草案先后征求了市直有关部门，各区市、各开发区医保部门的意见。
四、制定意义
草案进一步压实了各方监管责任，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金等违法违规行为，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护好广大人民群众医疗保障健康权益。
五、内容解读
（一）压紧压实常态化监管职责。一是落实医保行政部门监督管理责任，加强对本行政区域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的日常监督。二是强化医保经办机构审核检查责任，加大对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策以及参保人员享受医保待遇情况的核查力度。三是压实定点医药机构自我管理主体责任，确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围。四是加强医药卫生行业部门主管责任，聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管。五是加强地方政府属地监管责任，统筹各相关职能部门资源，健全工作机制，形成监管合力。
（二）抓实抓细常态化监管工作。一是落实日常监管常态化，综合运用日常稽核、专项稽核、专项检查、飞行检查、“双随机、一公开”抽查等多种方式，对全市定点医药机构医保基金使用情况进行分类施策，有效监管。二是推进专项整治常态化，聚焦重点领域、重点机构、重点群体、重点行为，凝聚各级医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门合力，常态化开展专项整治行动。三是落实交叉检查常态化，统筹市、县两级力量，采取交叉检查的形式开展重点领域专项检查。四是推进智能监控常态化，加快构建事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控。五是推进社会监督常态化，采取多种形式广泛宣传基金监管法律法规规章和医保政策规定，适时曝光违法违规典型案例，畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，邀请社会义务监督员深度参与政策制定、联席会议、医保开放日等工作，鼓励社会各界参与基金监管。
（三）建立健全常态化监管机制。一是健全监督管理制度机制，落实医保基金违法违规使用行为认定和处理规程，执行医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准，健全违法违规问题处理机制，明确工作责任，规范工作程序，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类处置。二是完善部门协同监管机制，充分发挥医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门协同配合作用，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通，确保行行、行刑、行纪有效衔接。三是健全医保信用管理制度，落实定点医药机构医保信用评价制度，推进信用分级分类管理，实施守信激励和失信惩戒。四是建立异地就医跨区域监管工作机制，将异地就医医保基金使用情况纳入日常监管，防范并严厉打击异地就医欺诈骗保行为，确保基金安全合理使用。五是完善重大事项处置机制，加强日常监管信息报送，做好舆情监测和预警研判，及时妥善处置，着力提升应对处置重大事项的能力。
六、其他事项
解读单位：市医疗保障局
联系人：李双双，办公电话：5867969。
根据相关规定，我局于5月31日在网站上公开征求《威海市加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案（征求意见稿）》意见的公告，截至6月10日，未收到任何反馈意见。
威海市医疗保障局
2024年6月10日