为进一步完善门诊共济保障机制，市医保局牵头起草了《关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。为尽快出台文件，落实参保人员门诊共济保障待遇，公众可在十日内提出意见。公众所提意见请通过信件或电子邮件等方式，于2023年12月14日前反馈至威海市医疗保障局。
通讯地址：威海市海滨中路56号威海市医疗保障局待遇保障科（邮编：264200）
联系电话：0631-5861296
电子邮箱：whsybjdybzk@wh.shandong.cn
威海市医疗保障局
2023年12月4日
威海市医疗保障局 威海市财政局 威海市卫生健康委员会关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知
（征求意见稿）
各区市医疗保障局、财政局、卫生健康局，国家级开发区科技创新局、财政金融局、卫生健康管理办公室，南海新区党群与人力资源部、财政与审计局、公共服务局，各医疗机构：
为进一步提升参保人员门诊共济保障待遇，根据《关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障有关政策的通知》（鲁医保发〔2023〕号）《威海市人民政府办公室关于印发威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（威政办发〔2022〕4号），现就完善基本医疗保险门诊共济保障政策的有关问题通知如下。
一、提高职工基本医疗保险普通门诊保障待遇
（一）下调起付标准。将参保职工普通门诊就医在一级（含一级以下及未定级，下同）、二级、三级医疗机构起付标准分别下调至200元、400元、600元。
（二）提高报销比例。在职职工在一级、二级、三级医疗机构普通门诊待遇支付比例分别提高至80%、70%、60%，退休职工在一级、二级、三级医疗机构普通门诊待遇支付比例分别提高
至85%、75%、65%。
（三）提高最高支付限额。将参保职工普通门诊年度最高支付限额由医疗费用最高支付限额调整为基金最高支付限额，将在职职工普通门诊医疗费用年度基本医疗保险基金最高支付限额提高至3500元、退休职工年度基金最高支付限额提高至4500元。超过基本医保年度支付限额以上的费用由大额医疗补助资金再按相应医疗机构级别支付比例给予1000元的补助。
（四）优化异地就医管理。参保职工临时外出就医发生的门诊费用中个人首先负担比例10%的部分，不再计入个人年度支付限额。
参保职工普通门诊待遇根据经济社会发展和基金收支运行情况适时调整。
二、衔接优化门诊慢特病保障政策
（一）调整门诊慢特病病种。全市参保职工和居民门诊慢特病病种统一执行山东省基本病种目录及认定标准（详见附件），我市原有超出山东省基本病种目录范围的病种相关费用纳入普通门诊保障待遇支付范围。参保居民高血压、糖尿病非胰岛素治疗准入标准继续按照《威海市医疗保障局 威海市卫生健康委员会关于开展城乡居民高血压、糖尿病门诊治疗保障和健康管理专项行动的通知》（威医保发〔2021〕34 号）执行。门诊用药单独支付病种按原政策执行。
（二）完善慢特病病种限额管理。参保职工门诊慢特病、参保居民门诊慢特病的年度支付限额与普通门诊待遇年度最高支付限额分别计算。参保职工和居民基本医保门诊慢特病中年度费用标准为限额与住院合并计算的慢特病病种实行单独管理，参保人员备案其他病种按规定计算年度支付限额，二者间支付限额不调剂使用。
已纳入职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病待遇享受范围的参保人员，年度内申请认定新的慢特病病种后，其年度支付限额以原有病种限额按已使用月份折算，同新增病种后限额按剩余月份折算相加的和，作为参保人员年度慢特病病种限额。
三、提升门诊就医购药便捷度
加快定点零售药店纳入门诊统筹管理进度，及时为符合条件的定点零售药店开通直接联网结算服务。进一步扩大门诊省内及跨省定点医疗机构联网结算范围，便利异地就医购药。深入开展群众看病就医不够便利问题专项整治，推动大型医疗机构设立便民门诊，实行挂号、就医、购药报销“一站式”服务；增加基层社区医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录内药品、基本药物品种和集中带量采购药品配备数量，更好满足参保人员用药需求。积极推进门诊支付方式改革，强化基金总额预算管理，积极探索门诊费用按门诊病例分组（APG）、按项目付费等复合式结算办法。
威海市医疗保障局
威海市财政局
威海市卫生健康委员会
现将《关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知》起草有关情况说明如下：
一、制定背景
根据建立健全门诊共济保障机制的改革部署，推动提升门诊共济保障水平，结合我市实际，拟定了《关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知（征求意见稿）》，对我市门诊共济保障相关政策进行调整。
二、决策依据
草案依据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）、《关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（鲁医保发〔2023〕47号）、《威海市人民政府办公室关于印发威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（威政办发〔2022〕4号）等文件制定。
三、制定过程
草案先后征求了市直有关部门、各区市、各医疗机构的意见。
四、制定意义
草案显著提高了职工普通门诊待遇保障水平，有利于减轻门诊医疗负担。
五、内容解读
（一）提高职工普通门诊保障待遇。一是下调起付标准。将参保职工普通门诊就医在一级（含一级以下及未定级，下同）、二级、三级医疗机构起付标准分别下调至200元、400元、600元，提高保障水平的同时，进一步发挥起付标准对分级诊疗的引导作用，刺激参保人员在基层医疗机构门诊就医并享受更高比例的保障待遇。二是提升报销比例。在职职工在一、二、三级医疗机构报销比例提高10个百分点，分别达到80%、70%、60%，退休职工报销待遇提高至85%、75%、65%，进一步提高普通门诊待遇，减少个人账户调减的待遇落差。三是提高年度最高支付限额。将参保职工普通门诊年度最高支付限额由医疗费用最高支付限额调整为基金最高支付限额，同时将在职职工普通门诊医疗费用年度基金最高支付限额由目前800-1120元统一提高至3500元、退休职工年度基金最高支付限额提高至4500元，对于基本医疗保险普通门诊限额以上医疗费用，由大额医疗补助再给予限额1000元的保障，进一步提升待遇水平。
（二）同步调整门诊慢特病保障待遇。一是将参保职工门诊慢特病、参保居民特定门诊慢特病的年度支付限额与普通门诊待遇年度最高支付限额分别计算，不再合并计算。二是根据省统一门诊慢特病基本病种的部署安排，落实山东省基本病种目录及认定标准，原有超出山东省基本病种目录范围的病种相关费用纳入普通门诊保障待遇支付范围。
六、其他事项
解读单位：市医疗保障局
联系人：郑永威、办公电话：5861296。
根据相关规定，我局于12月4日在网站上公开征求《关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知》（征求意见稿）意见的公告，截至12月14日，未收到任何反馈意见。
威海市医疗保障局
2023年12月14日