《关于做好职工基本医疗保险省级统筹落实工作的通知（征求意见稿）》公开征求意见

根据《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）、《关于印发<关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案>的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）文件精神，推进职工基本医疗保险省级统筹工作，市医保局牵头起草了《关于做好职工基本医疗保险省级统筹落实工作的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。为尽快出台文件，落实参保职工保障待遇，公众可在十日内提出意见。公众所提意见请通过信件或电子邮件等方式，于2023年11月16日前反馈至威海市医疗保障局。

通讯地址：威海市海滨中路56号威海市医疗保障局待遇保障科（邮编：264200）

联系电话：0631-5861296

电子邮箱：whsybjdybzk@wh.shandong.cn

威海市医疗保障局

2023年11月7日

贴待遇。职工按本人工资收入的2%缴纳医疗保险费，全部划入本人个人账户。灵活就业人员由个人按照规定申报缴费基数，可自行选择按8%缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户；或按10%缴纳基本医保费，其中2%部分划入个人账户。南海新区企业职工基本医疗保险单位缴费费率调整试点终止，南海新区企业按上述规定缴纳基本医保费。

二、完善待遇保障政策

（一）规范职工基本医疗保险住院医疗费用保障政策。

参保人在三级、二级、一级及以下定点医疗机构发生的职工医保政策范围内住院费用，年度起付标准分别调整为900元、700元、400元。一个医疗年度内，参保人第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准。

参保职工一个自然年度内发生的政策范围内的住院医疗费用，根据医院级别实行分段累进制支付。超过起付标准至1万元部分，在职职工待遇为：一级医院支付90%、二级医院支付85%、三级医院支付80%；退休待遇为：一级医院支付95%、二级医院支付92.5%、三级医院支付90%。超过1万元至4万元部分，在职职工待遇为：一级医院支付92%、二级医院支付90%、三级医院支付88%；退休待遇为：一级医院支付96%、二级医院支付95%、三级医院支付94%。超过4万元至24万元部分，各级医疗机构支付标准一致，在职职工与退休职工待遇一致，支付比例为90%。参保职工年度政策范围内医疗费用最高支付限额24万元。

（二）完善职工大额医疗费用补助政策。

建立职工大额医疗费用补助保障机制，主要用于补助职工住院超出医保最高支付限额以上符合医保规定的费用，经职工医保按规定报销后年度个人累计负担超出一定数额的部分，以及其他符合医保规定的费用。

职工大额医疗费用补助由医保基金和个人缴费共同筹资，统筹基金划拨标准为每人每年25元，参保职工个人缴费标准为每人每年15元，参保职工个人缴费部分由经办机构按月从参保职工个人账户中代扣，未建立个人账户的灵活就业人员，由个人在缴纳职工基本医疗保险费时一并缴纳，职工大额医疗费用补助筹资标准根据我市经济社会发展水平和基金运行情况适时调整。

参保职工一个自然年度内发生的政策范围内的住院医疗费用，累计超过24万元的部分，职工大额医疗费用补助支付比例为90%，资金年度支付限额40万元。

将职工大病保险待遇纳入职工大额医疗费用补助待遇，大病保险资金一并并入大额医疗费用补助资金。参保职工一个医疗年度内发生的政策范围内住院、门诊慢特病等医疗费用，经累进报销后，个人负担的部分纳入大额医疗费用补助保障范围，起付标准1.8万元，个人负担的合规医疗费用1.8万元（含）以上、10万元以下的部分给予70%补偿，10万元（含）以上、30万元以下的部分给予80%补偿，30万元（含）以上的部分给予90%补偿，年度最高补偿额50万元。

（三）统一医保药品、医用耗材等待遇政策。

职工医保乙类药品个人先行自付比例不高于20%。将符合基本医保政策规定的医用耗材纳入支付范围，对单价超过1000元的医用耗材纳入高值医用耗材管理，个人先行自付比例为25%，其中，集采中选的耗材个人先行自付比例为零。符合医保规定的大型医疗设备检查、治疗项目，个人先行自付比例为20％。

职工基本医疗保险住院医疗费用保障根据省级统筹部署，适时调整至省定待遇标准。

三、加强基金管理

根据省级统筹部署安排，职工医保省级统筹调剂金暂按职工医保统筹基金上年度保险费收入的3%计提，纳入省财政专户管理，实行单独核算。职工医保基金历年累计结余仍留存当地，若当期出现职工医保基金缺口时，根据收支缺口额度、省级考核评价等因素，合理确定省级统筹调剂金与各市累计结余基金分担比例。累计结余基金不足的，按照社会保险基金财务制度有关规定保障基金支付。

将省级统筹调剂金纳入预算管理，将绩效理念和要求融入职工医保基金预算管理全过程，提升基金使用效益，促进基金精算平衡，防范基金运行风险。全面落实市、区市属地监管责任，建立完善医保经办内控管理制度，创新基金监管方式，将基金筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围。

四、统一信息系统

按照国家医保信息系统建设标准规范，以职工医保省级统筹政策业务需求为导向，依托全省统一的医疗保障信息平台和医保信息业务编码，深化各业务子系统应用，加强医保数据治理共享，建立健全协同运维机制，进一步优化完善医疗保障信息平台功能，确保医保信息系统安全、高效、稳定运行。

五、统一经办服务

加强医疗保障规范化建设，优化公共管理服务，以规范统一为目标，大力提升医保经办服务水平，持续推动医保经办服务高质量发展。完善医疗保障经办政务服务事项清单，加强医保服务窗口标准化建设，推进落实首问负责、容缺受理、证明事项告知承诺等制度，实现县级以上医保服务大厅标准化管理全覆盖。积极推进网上办、掌上办、一厅联办和跨省通办，强化职工医保基金运行分析，为职工基本医疗保险省级统筹提供有力技术支撑。

六、保障措施

落实职工医保省级统筹是扎实推进共同富裕的重要举措，各有关部门要提高政治站位，加强工作联动。医保部门负责职工医保省级统筹的组织实施工作，牵头落实各项工作任务，根据经济社会发展、群众健康需求、国家和地方政策调整、应急保障、基金支撑能力等，会同有关部门对医保政策进行动态调整，深化医疗保障制度改革。财政部门要牵头做好预决算管理以及财政专户的会计核算工作。人力资源社会保障部门要加强参保人员办理退休手续等社会保险信息共享。审计部门要依照有关规定进行审计监督。税务部门要提供灵活多样的缴费渠道，做好职工医保保费征缴相关工作。各区市要积极做好宣传工作，深入解读好制度改革的必要性，积极解答好群众疑惑，正确引导社会舆论，营造良好工作氛围。

威海市医疗保障局

威海市财政局

威海市人力资源和社会保障局

威海市卫生健康委员会

威海市审计局

国家税务总局威海市税务局

现将《关于做好职工基本医疗保险省级统筹落实工作的通知》起草有关情况说明如下：

一、制定背景

近期，省政府下发了《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》（鲁政字〔2023〕184号），决定于2024年1月1日起，推进职工基本医疗保险省级统筹工作，根据省部署安排，结合我市实际，拟定了《关于做好职工基本医疗保险省级统筹落实工作的通知（征求意见稿）》，对我市职工基本医疗保险相关政策进行调整。

二、决策依据

草案依据《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》（鲁政字〔2023〕184号）《关于印发<山东省职工基本医疗保险省级统筹调剂金管理办法>的通知》（鲁医保发〔2023〕43号）、《关于印发<规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案>的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）等文件制定。

三、制定过程

草案先后征求了市直有关部门、各区市、各医疗机构的意见。

四、制定意义

根据省职工基本医疗保险省级统筹的的实施意见，稳步提进职工医保省级统筹工作，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，增强制度公平性、均衡性和可及性，扎实推进共同富裕。

五、内容解读

（一）统一参保缴费标准。职工基本医疗保险费按照规定由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按职工工资总额的8%缴费（含生育保险费，下同），机关事业单位按职工工资总额的7.3%缴费，其职工不享受生育津贴待遇。职工按本人工资收入的2%缴纳医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定申报缴费基数，可自行选择按8%缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户；或按10%缴纳基本医保费，其中2%部分划入个人账户。

（二）规范待遇保障政策。调整职工基本医疗保险起付标准相关规定，建立职工大额医疗费用补助保障机制，并将职工大病保险并入职工大额医疗费用补助，主要用于补助职工住院超出医保最高支付限额以上符合医保规定的费用，经职工医保按规定报销后年度个人累计负担超出一定数额的部分，以及其他符合医保规定的费用。

（三）统一医保药品、医用耗材等待遇政策。根据省统一规定，调整职工医保乙类药品、符合规定医用耗材等个人首先自付比例政策。

（四）落实省级统筹基金调剂机制。根据省级统筹部署安排，职工医保省级统筹调剂金暂按职工医保统筹基金上年度保险费收入的3%计提，纳入省财政专户管理，实行单独核算。

六、其他事项

解读单位：市医疗保障局

联系人：郑永威、办公电话：5861296。

根据相关规定，我局于11月7日在网站上公开征求《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（征求意见稿）意见的公告，截至11月16日，未收到任何反馈意见。

威海市医疗保障局

2023年11月16日