根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）文件精神，完善长期护理保险试点政策，进一步失能参保人员护理负担，市医保局牵头起草了《关于深入开展长期护理保险试点工作的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。为尽快出台文件，落实参保人员长期护理保险保障待遇，公众可在十日内提出意见。公众所提意见请通过信件或电子邮件等方式，于2023年11月15日前反馈至威海市医疗保障局。
通讯地址：威海市海滨中路56号威海市医疗保障局待遇保障科（邮编：264200）
联系电话：0631-5861296
电子邮箱：whsybjdybzk@wh.shandong.cn
关于深入开展长期护理保险试点工作的通知
（征求意见稿）
各区市医疗保障局、财政局、民政局、卫生健康局、残联，国家级开发区科技创新局、财政局、社会工作部、卫生健康管理办公室，南海新区党群与人力资源部、财政局、公共服务局：
为贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）和上级有关长期护理保险工作部署，积极应对人口老龄化，现就深入开展长期护理保险试点工作有关问题通知如下。
一、扩大长期护理保险试点范围
（一）巩固职工长期护理保险全覆盖。参加我市职工基本医疗保险的参保职工、灵活就业人员、退休职工等参保人员，同步参加职工长期护理保险。
（二）扩大居民长期护理保险试点区市覆盖范围。将我市居民长期护理保险试点范围由南海新区扩大至临港区、南海新区等区市，试点范围内参加居民基本医疗保险的参保人员，同步参加居民长期护理保险，下一步随着居民长期护理保险试点工作的不断深入，试点范围逐步扩大。
二、完善长期护理保险多元筹资机制
（一）长期护理保险基金筹资与管理原则。职工和居民长期护理保险基金实行市级统筹，通过个人缴费、基本医疗保险统筹基金、财政补助、福彩公益金、社会捐助等渠道筹集。筹资标准实行动态调整机制，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据资金运行情况和我市经济发展状况适时调整。
（二）长期护理保险基金筹资标准。
1.个人缴费。参保职工缴费标准为每人每年15元，由医保经办机构按月从职工医保个人账户中代扣，未建立医保个人账户的参保职工，由参保职工个人于每年4月底前一次性缴纳。居民长期护理保险试点期间个人暂不缴费。
2.基本医疗保险统筹基金。职工基本医疗保险划拨标准为每人每年15元，居民基本医疗保险划拨标准为每人每年5元，由医保经办机构从统筹基金分别划拨至职工和居民长期护理保险基金。
3.财政补助。职工长期护理保险财政补助标准为每人每年15元，居民长期护理保险财政补助标准为每人每年5元，每年年初由市区两级财政部门按照当年预算的90%一次性分别预拨至职工长期护理保险和居民长期护理保险基金，年底清算，财政补助由市区两级财政按2：8比例分担。
4.福彩公益金。职工长期护理保险福彩公益金筹资标准为每年200万元，由市财政、民政部门每年年初从福彩公益金中一次性划拨至职工长期护理保险基金。
5.社会捐助。长期护理保险基金接受社会捐赠。
三、健全长期护理保险动态准入与退出机制
连续足额缴纳长期护理保险费和对应职工基本医疗保险并享受职工基本医保待遇的参保职工，和连续足额缴纳长期护理保险费，且在我市缴纳基本医疗保险累计5年及以上并享受居民基本医保待遇的参保居民，因年老、疾病、伤残导致长期失能，生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续六个月以上，病情基本稳定需要长期护理服务的，可以按规定申请享受长期护理保险待遇。
参保人员申请享受长期护理保险待遇，需按规定接受长期护理保险失能等级评估。长期护理保险失能等级评估工作由经办机构按照《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号）开展。经评估为重度失能、中度失能的参保职工和重度失能的参保居民，按规定享受长期护理保险待遇。持续完善长期护理保险失能等级评估流程，健全评估结论公示与复查机制，具体办法另行公布。
四、优化长期护理保险待遇分类结算机制
经申请并通过评估认定的失能参保人员，发生的符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的长期护理费用纳入长期护理保险保障范围。
（一）长期护理服务形式。护理服务形式包括居家护理、机构护理和医疗专护，参保人员可根据其失能状况和护理需求，自愿选择服务形式。居家护理是指失能人员居家生活期间，由定点护理机构上门提供的护理服务或近亲属等人员自行提供的护理服务；机构护理是指失能人员入住定点护理机构，由该机构提供长期24小时连续的护理服务。机构护理的参保人员符合以下情形之一的，可申请医疗专护。
1.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管、胃管及导尿管），需定期对创面进行处理的；
2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；
3.因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的；
4.其他经认定符合医疗专护情况的。
（二）长期护理待遇标准。
长期护理保险待遇根据参保人员参保类型、护理形式、失能程度等实行差别化支付标准。
1.职工长期护理保险待遇：重度失能的参保人员居家护理与机构护理待遇标准为40元/日（其中居家护理的医疗护理待遇20元/日、生活照料待遇20元/日），医疗专护待遇标准为200元/日；中度失能的参保人员居家护理与机构护理待遇标准为30元/日（其中医疗护理待遇15元/日、生活照料待遇15元/日）。
2.居民长期护理保险待遇：重度失能的参保居民居家护理与机构护理待遇标准为20元/日（其中居家护理的医疗护理待遇10元/日、生活照料待遇10元/日），医疗专护待遇标准为100元/日。
3.已按国家法律法规或我市有关政策享受护理费用的参保人员，其待遇标准高于长期护理保险生活照料待遇标准的，不再享受长期护理保险待遇；低于长期护理保险生活照料待遇标准的，由长期护理保险基金补足差额。
4.参保人员享受长期护理保险待遇期间，可以同时享受医疗保险普通门诊和门诊慢特病待遇，参保人员因突发伤病住院治疗的，住院期间享受医疗保险住院待遇和长期护理保险生活照料待遇。属于工伤保险以及应由第三方依法承担的医疗、护理、康复等费用，长期护理保险基金不予支付。
（三）长期护理保险待遇结算。
参保人员享受长期护理保险待遇，应当选定定点护理机构，在定点护理机构的指导下根据失能情况和护理需求选定医疗护理服务项目和生活照料服务项目。除定点护理机构为参保人员提供必选的医疗护理服务外，参保职工可在医疗护理服务可选项目中选取不超过7项、参保居民可选取不超过4项，由定点护理机构根据服务项目制定护理计划。定点护理机构按护理计划、服务项目实施服务，对居家护理参保人员提供上门服务，定点护理机构每月为重度、中度失能参保人员上门提供医疗服务频次分别不能低于4次、3次，每次提供服务时长不能少于40分钟。
长期护理保险基金对参保人员发生的护理费用根据不同护理形式采取相应方法结算。机构护理或医疗专护的参保人员，长期护理保险待遇由长期护理保险基金向定点护理机构结算。居家护理的参保人员，选择定点护理机构上门提供生活照料服务的，其长期护理保险待遇由经办机构向定点护理机构进行结算；选择近亲属等自行提供生活照料服务的，其长期护理保险待遇中的医疗护理待遇由经办机构向定点护理机构结算，生活照料待遇由经办机构向参保人员结算。具体护理服务项目目录和结算办法另行公布。
五、提升长期护理保险经办服务质效
（一）提升创新经办服务模式。引入商业保险机构等社会力量参与长期护理保险经办服务，充分发挥社会资源服务优势，提高服务管理效能。同步加强考核激励，履行监督管理职责，考核结果与承办机构的经办服务费挂钩。
（二）持续做好定点护理机构协议管理。按照《威海市职工长期护理保险协议服务机构管理办法》（威人社字（2018）51号）持续做好定点护理机构的准入与管理工作，将全市基层医疗机构纳入长期护理保险定点机构范围，不断扩大定点护理机构覆盖，鼓励定点护理机构扩大服务覆盖范围。
（三）探索建设长期护理保险护理服务供需平台。按照《威海市人力资源和社会保障局关于建设职工长期护理保险护理服务供需平台有关问题的通知》（威人社字（2018）53号），探索建设护理服务资源信息供需网络平台建设，进一步提升参保人员通过供需平台上选择和购买适宜的护理服务或产品的便捷度。
六、工作要求
长期护理保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，是应对人口老龄化挑战的重大制度创新，各区市、各有关部门要高度重视，加强联动。医疗保障部门要做好居民护理保险的政策制定、组织实施和统一管理工作。财政部门要做好资金预算安排，及时将财政补助资金划入居民护理保险资金财政专户。民政部门要加强对养老服务机构的管理，做好长期护理与养老服务的衔接工作。卫生健康部门要加强对医疗机构的管理，做好长期护理与医疗服务的衔接工作。残联部门要配合做好长期护理与相关政策的衔接工作。
威海市医疗保障局
威海市财政局
威海市民政局
威海市卫生健康委员会
威海市残疾人联合会
现将《关于深入开展长期护理保险试点工作的通知》起草有关情况说明如下：
一、制定背景
2022年，省政府下发了《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号），明确探索扩大居民长期护理保险试点，根据《意见》我市拟完善长期护理保险政策，扩大居民长期护理保险覆盖范围。
二、决策依据
草案依据《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）等文件制定。
三、制定过程
草案先后征求了市直有关部门、各区市、各医疗、护理机构的意见。
四、制定意义
对我市长期护理保险政策进行了调整完善，扩大了居民长期护理保险覆盖范围，完善了长期护理保险经办流程，有利于提升对失能人群护理需求的保障水平。
五、内容解读
（一）将我市居民长期护理保险试点范围由南海新区扩大至临港区、南海新区等区市，试点范围内参加居民基本医疗保险的参保人员，同步参加居民长期护理保险，下一步随着居民长期护理保险试点工作的不断深入，试点范围逐步扩大。
（二）完善长期护理保险多元筹资机制，通过个人缴费、基本医疗保险统筹基金、财政补助、福彩公益金、社会捐助等渠道筹集，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据资金运行情况和我市经济发展状况适时调整标准。
（三）优化长期护理保险待遇分类结算机制，长期护理保险待遇根据参保人员参保类型、护理形式、失能程度等实行差别化支付结算，逐步由与参保人员结算向与护理服务机构结算转变。
（四）完善长期护理保险动态准入与退出机制，完善长期护理保险失能等级评估流程，健全评估结论公示与复查机制。
六、其他事项
解读单位：市医疗保障局
联系人：郑永威、办公电话：5861296。
根据相关规定，我局于11月6日在网站上公开征求《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（征求意见稿）意见的公告，截至11月15日，未收到任何反馈意见。
威海市医疗保障局
2023年11月15日