威海市医疗保障局关于印发《威海市基本医疗保险定点零售药店考核管理办法（试行）》的通知

威医保发〔2023〕51号

各区市医疗保障局、国家级开发区科技创新局、南海新区党群与人力资源部，各定点零售药店：

现将《威海市基本医疗保险定点零售药店考核管理办法（试行）》印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

威海市医疗保障局

2023年11月20日

（此件主动公开）

威海市基本医疗保险定点零售药店考核管理办法（试行）

为进一步规范威海市定点零售药店医保服务与管理，切实维护参保人的合法权益，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）及《定点零售药店医保服务协议》有关规定，结合工作实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）整体推进，全面覆盖。面向全市所有定点零售药店、普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店，建立全面覆盖的考核工作机制。

（二）分类管理，分级负责。结合各定点零售药店的类别，有针对性的制定考核指标，各区市负责辖区内定点零售药店考核工作，强化属地责任。

（三）依法行政，公开透明。注重发挥定点零售药店协议管理的基础性作用，坚持日常考核和年度考核相结合、线下考核与线上考核相结合，全面真实地评价定点零售药店在协议履行方面的情况，考核结果向社会公示。

二、考核对象

签订年度《威海市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》《门诊统筹定点零售药店补充协议》的定点零售药店、普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店。

三、考核内容

（一）基础管理方面。规章制度、人员设置、基本信息、进销存管理、财务管理、处方管理、挂网药品价格、药品配备、双通道药店管理。

（二）服务管理方面。投诉举报、满意度评价、政策宣传。

（三）监督监管方面。履行服务协议情况、履行医保有关法律、法规情况。

（四）信息管理方面。刷卡设备、信息系统。

（五）加分项。视具体医保工作安排。

市医保局根据工作实际，结合国家和省最新要求，适时对定点零售药店、普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店考核内容、评分标准予以调整并发布。

四、考核方式

（一）分类考核与属地考核

考核分为定点零售药店、普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店三类。其中，定点零售药店、普通门诊定点零售药店由属地医保部门或其委托的第三方机构进行考核、排名；“双通道”定点零售药店由威海市医保经办机构或其委托的第三方机构进行考核、全市排名。

（二）日常考核与年度考核

日常考核主要针对日常工作要求和发现的问题，采取全覆盖稽查、专项检查、随机抽查、智能监控、投诉举报等形式，确定定点零售药店日常得分情况。年度考核是对定点零售药店该项目全年工作的综合情况进行考核。

（三）线上考核与线下考核

线上考核：采取智能监控与地纬数据等信息化手段，和定点零售药店自查等建立完善信息化动态监控，逐步加大智能监控、监测分析等客观性量化指标在考核结果中的权重，促进考核结果更加公平、透明、科学。

线下考核：通过日常考核、年度考核等，对定点零售药店执行医保服务协议、医保政策、法律法规等相关内容，进行现场考核评分。

五、考核等次和结果应用

通过定点机构动态管理系统将各定点零售药店、普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店最终分数汇总、排名，并将考核结果通过威海市医保局官方网站和定点机构动态管理系统进行公示，公示期为5个工作日。建立年度考核结果与质量保证金退还、医保协议续签、医保信用、稽查频率等挂钩的工作机制。

普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店设置年度考核质量保证金，按当年医保基金结算额的5%确定，并根据考核结果进行拨付。

（一）各定点零售药店的考核结果，按最终分值排名，分为优秀、良好、合格和不合格。考核结果按以下方式确定：

满分为100分；

90分以上（含）为优秀；

90分以下，80分（含）以上为良好；

80分以下，60分以上（含）为合格；

60分以下为不合格。

（二）各普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店的考核结果，按最终分值排名，分为优秀、良好、合格和不合格。考核结果按以下方式确定：

满分为120分；

108分以上（含）为优秀；

108分以下，96分（含）以上为良好；

96分以下，72分以上（含）为合格；

72分以下为不合格。

（三）定点零售药店、普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店有下列行为之一的，当年直接定为不合格：

1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

2.发生重大药品质量安全事件的；

3.有严重违反协议、违法违规行为，造成社会影响严重，被解除协议处理或被行政处罚的；

4.考核工作中弄虚作假，性质恶劣或造成严重社会不良影响的；

5.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;

6.将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;

7.拒绝、阻挠或不配合医保部门开展智能审核、监督检查、考核等，情节恶劣的;

8.医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

9.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》等证件的;

10.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

11.因上级检查、未按要求完成医保相关工作等，对医保部门工作造成被动或恶劣影响的；

12.其他社会危害后果特别严重，造成恶劣社会影响的。

（四）考核结果运用

1.考核优秀结果运用

（1）年终兑付全部质量保证金。（该条不适用于普通定点零售药店）

（2）续签医保服务协议。

（3）连续2年考核结果为优秀的，下一年度双随机一公开抽查、或其他检查工作（不含全覆盖检查），经检查领导小组同意后，可不纳入当年检查对象名录。

（4）符合普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店准入条件的定点零售药店，同等情况下优先纳入。

2.考核良好结果运用

（1）年终兑付全部质量保证金。（该条不适用于普通定点零售药店）

（2）续签医保服务协议。

3.考核合格结果运用

（1）以96分为基准线，每减少1分扣减质量保证金的4%。（该条不适用于普通定点零售药店）

（2）续签医保服务协议，连续3年考核为合格等次的，取消“双通道”定点药店资格、普通门诊定点药店资格。

（3）下一年度列为重点检查对象。

（4）中止医保协议1个月，并责令整改；整改期满后先进行自查，自查合格后可提出恢复服务协议的申请，经复查合格后可恢复服务协议；经复查2次后仍不合格的，本年度不予签订服务协议；连续3年考核为合格等次的，解除医保服务协议，取消医保定点资格。

（5）符合普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店准入条件的定点零售药店，对连续2年考评为合格的单位，不得纳入普通门诊定点零售药店、“双通道”定点零售药店。

4.考核不合格结果运用

（1）当年质量保证金不再兑付。（该条不适用于普通定点零售药店）

（2）解除医保服务协议，取消医保定点资格。

六、组织实施

（一）加强组织领导。各市（区）医保局要高度重视考核工作，服从考核工作统一安排，严格按照考核方案、考核评分标准进行考核，主要负责同志要亲自抓落实，确保考核结果真实有效。

（二）重视结果运用。年度考核结果公布后，各区市医保部门应及时根据考核方案要求，进行考核结果运用，确保各定点零售药店能准确履行医保服务协议，不断提高医保服务水平。

（三）强化日常考核。各市（区）医保局，要加强日常考核管理，结合考核要求和日常工作开展情况，及时对定点零售药店日常工作进行考核评价并做好记录，通过考核系统及时把考核结果反馈给定点零售药店，并进行确认。

（四）严肃工作纪律。参与考核的工作人员要严格落实中央八项规定精神，廉洁自律，以良好的作风、真抓实干的行动、科学严谨的态度，完成好考核工作。严禁推诿扯皮、严禁利用职务之便吃拿卡要、严禁收取管理和服务对象礼品礼金。对违反规定和考核不力的，给予通报批评，对失职渎职的，依法依规严肃追责。

附件：1. 定点零售药店考核评分细则

            2. 定点“双通道”零售药店考核评分细则

            3. 定点普通门诊零售药店考核评分细则

威海市医疗保障局

2023年11月20日