《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》政策解读

为进一步完善我市多层次医疗保障体系，促进医疗保障制度与商业医疗保险融合发展，减轻参保人员就医负担，根据山东省医疗保障局等13部门《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》（鲁医保发〔2023〕40号）、《中共威海市委威海市人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施意见>的通知》（威发〔2021〕17号）等文件精神，市医保局联合国家金融监督管理总局威海监管分局等11个部门单位制定了《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确了工作目标，对扩大投保范围、优化投保举措、完善赔付机制、规范承保主体、加强投保资金管理使用、畅通咨询投诉渠道、提升经办服务水平、创新增值服务等工作，提出了相应的具体措施：

一、完善激励措施，方便群众投保。一是进一步扩大投保人员范围。之前，只有在我市参加基本医保的参保人才能投保当地定制型商业医疗保险。《意见》明确，除本市基本医疗保险参保人员外，对参加了省内其他统筹区基本医疗保险的、在本市工作的单位职工或在校学生，也可投保定制型商业医疗保险；当年的退役军人及新生儿可在参加基本医疗保险时同步投保。二是实施投保优惠激励措施。对父母均已投保的未成年子女，免费投保享受待遇，助力构建儿童友好型社会。对年轻群体适当降低保险费，优化投保年龄结构，助力构建青年友好型城市。对累计投保达到一定年限人员提高赔付比例，鼓励连续投保，助力构建老年友好城市。三是发挥补充医疗保险作用。企业根据国家政策规定为职工支付的补充医疗保险费，不超过职工工资总额5%标准内的部分可在企业所得税税前扣除。四是发挥多部门作用，鼓励困难群众投保。民政、乡村振兴等部门和工会、妇联、残联等群团组织，要立足部门职责，引导社会力量积极参与，鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险，提高困难群众多层次医疗保障水平。

二、完善赔付机制，规范赔付范围。《意见》规范统一了赔付范围、赔付责任和赔付标准，着重解决重特大疾病个人负担、基本医疗保险报销后个人负担和基本医疗保险目录外医药费用，并可根据经济发展水平不断优化调整，增强了赔付待遇均衡性。同时《意见》要求加强投保资金管理使用，规定了年度赔付率不低于80%的要求，可以3年为周期进行评估，确保资金最大限度用于投保群众就医保障。

三、优化经办服务，维护群众权益。一是畅通咨询投诉渠道，建立赔后访问机制，对获得赔付的人员进行回访，提升投保人员的获得感和满意度。二是畅通多渠道投保缴费方式，完善掌办网办服务，提高线上投保运营服务效率，做好退役军人、新生儿等群体投保服务。三是增强理赔服务便利性，在省局统一部署下，探索投保人员省内异地就医定制型商业医疗保险赔付与其他医疗保险待遇“一窗口、一站式”即时联网结算。四是创新增值服务，鼓励承保机构不断拓展延伸服务内容，开发贴近群众文化、体育、生活、娱乐、旅游等综合增值服务产品，擦亮威海市定制型商业医疗保险服务品牌。