威海市医疗保障局

威海市民政局

威海市财政局

威海市乡村振兴局

威海市卫生健康委员会

威海市人民政府国有资产监督管理委员会

国家税务总局威海市税务局

国家金融监督管理总局威海监管分局

威海市总工会

威海市妇女联合会

威海市残疾人联合会

关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见

威医保发〔2023〕48号

各区市医保局、民政局、财政局、乡村振兴局、卫生健康委、国资委、税务局，国家金融监督管理总局威海监管分局各监管组，各区市总工会、妇女联合会、残疾人联合会：

为进一步完善我市多层次医疗保障体系，促进医疗保障制度与商业医疗保险融合发展，减轻参保人员就医负担，根据山东省医疗保障局等13部门《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》（鲁医保发〔2023〕40号）、《中共威海市委威海市人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施意见>的通知》（威发〔2021〕17号）等文件精神，现就推动我市定制型商业医疗保险可持续发展，提出如下意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心的发展思想，坚持共同富裕方向，按照政府有为、市场有效、群众有感的要求，健全政府支持推动、市场机制运作、保费资金稳健运行，与基本医疗保险有效街接、有益补充、协调发展的定制型商业医疗保险制度，推动投保范围更加广泛、投保年龄更加优化、续保人群更加稳定、产品设计更加科学、资金赔付更加便捷、群众健康保险意识更加强化，切实增强群众抵御重特大疾病风险的能力，筑牢因病致贫返贫防线，持续巩固多层次医疗保障体系建设成果，满足人民群众多样化医疗保障需求，助力我市共同富裕先行区、全龄友好城市建设，实现定制型商业医疗保险可持续发展。

二、主要措施
     （一）扩大投保人员范围

除本市基本医疗保险参保人员外，对参加了山东省内其他统筹区基本医疗保险的、在本市工作的单位职工或在校学生，也可投保我市定制型商业医疗保险；当年的退役军人及新生儿可在参加基本医疗保险时同步投保。
     （二）优化投保举措
        1.实施投保优惠激励措施。对父母均已投保的未成年子女，免费投保享受待遇，助力构建儿童友好型社会。对年轻群体适当降低保险费，优化投保年龄结构，助力构建青年友好型城市。对累计投保达到一定年限人员提高赔付比例，鼓励连续投保，助力构建老年友好城市。

        2.发挥补充医疗保险作用。鼓励有条件的企业和城乡集体经济组织为职工和居民进行统一团体投保。企业根据国家政策规定为职工支付的补充医疗保险费，不超过职工工资总额5%标准内的部分可在企业所得税税前扣除。
       3.鼓励困难群众投保。民政、乡村振兴、工会、妇联、残联等部门单位，要主动发挥部门职能，引导社会力量积极参与，鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险，为困难群众提供多层次医疗保障。
     （三）完善赔付机制

 1.赔付范围。探索定制型商业医疗保险集中征缴期、待遇享受期与基本医疗保险保持一致。赔付范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有效街接、功能互补，重点保障基本医保政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外合理医疗费用，突出保大病、保重病、保目录外的特点。

以下情形不纳入定制型商业医疗保险赔付范围：应当由工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品、诊疗服务项目和医用材料费用；已经由基本医疗保险统筹基金支付的费用；其他不应纳入保障的费用。
       2.赔付责任和标准。赔付责任主要包括患者住院医保政策范围内个人自付费用；住院医保政策范围外合理的个人自费费用；在定点医疗机构发生的普通门诊合理费用；在定点医疗机构或定点药店发生的特药、创新药、罕见病药品费用（包括相关疾病特殊疗效食品）等。高值药品、门诊慢特病、住院生育医疗费用纳入住院赔付责任。按个人负担费用额度分段确定赔付比例，原则上自付费用越高赔付比例越高，既确保保险赔付受众面，又体现对大额费用负担的倾斜。探索将符合条件的辅助生殖医疗费用纳入赔付范围。

    （四）规范承保主体
       定制型商业医疗保险采取商业保险机构共保承办的模式，原则上共保体成员不超过10家，由共保体自行推选主承保机构。每一个承保周期为3年，一个周期内，不再接受新的保险机构申请。

       承保机构应符合金融监督管理部门经营商业健康保险的相关规定要求，具备合规的经营资质、充足的偿付能力、良好的市场信誉等必备条件。主承保机构应优选属地化服务能力强、信息系统支撑能力强的机构，确保能够提供优质高效便捷服务。共保体可视情况优选经验丰富的第三方服务平台参与服务，建立明晰的权责关系和利益分配机制，合理确定第三方服务平台服务费用。

    （五）加强投保资金管理使用
       定制型商业医疗保险遵循“保本微利、收支平衡”的原则，承保机构自负盈亏、自担风险，除必要的运营经费外，筹集资金原则上应全部用于保险赔付，年度赔付率不低于80%。年度筹集保费收不抵支时，由承保机构先行垫付，在下一年度适当调整产品价格或保障方案解决。

为促进承保机构健康运营，以3年为周期进行评估，即在3年周期内平均赔付率要达到上述标准。承保机构应坚持定期对产品进行回溯、分析，在评估周期内及时调整保障方案，保障投保人员权益长期稳定。必要时可对赔付率过低的年度产品进行追赔，承保机构按照被追赔年度产品之前确定份额承担追赔相关支出。

    （六）畅通咨询投诉渠道
       承保机构要建立健全定制型商业医疗保险咨询服务和投诉处理制度，配备专业服务团队，确保及时解答群众咨询和受理赔付需求，保护投保人员权益。线上统一设置服务热线电话，完善微信公众号客服功能，提供7×24小时不间断服务。线下加强客户服务中心、便民服务点建设，就近为投保群众提供便利暖心服务。要健全完善赔后访问机制，及时进行赔后访问，收集意见建议，提升投保人员的获得感和满意度。要加强舆情监测，安排专人检测收集、分析研判、应对处置相关舆情，主动回应群众关切，正面引导舆论。

    （七）提升经办服务水平
       在确保个人信息安全的前提下，加强医保与商保信息汇聚共享。畅通多渠道投保缴费方式，完善掌办网办服务，提高线上投保运营服务效率，做好退役军人、新生儿等群体投保服务。完善医保个人账户家庭共济功能，开通省内跨市为直系亲属（配偶、子女、父母）投保支付服务，建立完善代扣代缴保费制度。增强理赔服务便利性，探索投保人员省内异地就医定制型商业医疗保险赔付与其他医疗保险待遇“一窗口、一站式”即时联网结算，保险赔付信息与医保结算信息区分清晰，方便查询，切实解决群众“看病垫资、理赔跑腿”等问题。优化承保机构支付异地定点医疗机构的资金流程，承保机构年初预拨周转金至医保经办机构，由医保经办机构统一拨付至定点医疗机构，承保机构与医保经办机构定期对账核算，提升定点医疗机构资金拨付效率。

确因特殊情况未实现一站式结算的，完善快赔服务流程，承保机构需于7个工作日内完成赔付，切实减轻个人垫付资金压力。

    （八）创新增值服务

承保机构要持续提升服务水平，不断创新增值服务，推进线上服务向线下服务延伸，提高群众感知度、满意度，增强获得感。增值服务包括但不限于健康查体、口腔保健、线上问诊、健康自测、重疾早筛、导医服务、上门护理、健康咨询等健康管理服务。鼓励承保机构不断拓展延伸服务内容，开发贴近群众文化、体育、生活、娱乐、旅游等综合增值服务产品，擦亮威海市定制型商业医疗保险服务品牌。

    （九）规范经营行为

承保机构要加强精算管理，根据我市经济发展的实际情况和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平，合理设定和调整产品定价、保险责任、赔付起付线、赔付比例、赔付限额，并按照金融监督管理部门有关规定进行产品审批或备案。要加强风险管控，强化信息披露、跟踪监测和运行分析，定期向社会公开投保、赔付、结算、收支等情况，强化对合作的保险中介机构、第三方平台的管控，并定期对定制型医疗商业保险实施情况开展评估。要加强数据安全管理，规范数据管理和应用权限，加强数据使用全过程监测和风险监测，完善网络安全应急预案，确保信息安全和参保人员个人权益不受侵害。要规范产品宣传，销售过程中要客观全面宣传保险条款，明确告知保障待遇、理赔范围和免赔责任等，合理引导群众预期。

三、工作要求
     （一）强化组织领导。定制型商业医疗保险是贯彻落实党的二十大关于“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，积极发展商业医疗保险”精神的有力举措，为增强人民群众抵御重特大疾病风险能力提供了重要保障。各区市、各有关部门要提高政治站位，深化思想认识，把这项工作作为巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、创建共同富裕先行区、创建全龄友好城市的重要内容，精心组织，有力推动，加强对定制型商业医疗保险工作的指导支持，定期研究解决推行过程中存在的困难问题，建立健全评估评价体系和定期通报制度，压实投保动员责任，确保投保率，续保率、赔付率稳步上升。

    （二）落实责任分工。各相关部门要明确分工，落实责任。医保部门要指导做好政策制定和方案优化，支持信息系统开发对接，在确保参保人个人信息安全的前提下，可向商业保险机构提供参保、结算等运行数据，为研发设计保险产品提供参考。卫生健康部门要不断规范医疗机构诊疗行为，做好医疗服务管理工作。国资部门要指导企业积极做好宣传推介，倡导企业团体投保。税务部门要落实企业补充医疗保险税前扣除企业所得税政策。金融监督管理部门要做好备案管理，加强定制型商业医疗保险监管。工会、妇联、残联、民政、财政、乡村振兴等有关部门按各自职责做好宣传、指导、配合支持工作。承保机构要加强成本核算，不断完善产品开发方案，按程序审校备案，定期向金融监督管理部门和医保部门报送运营报告，并向社会公布上年度运营赔付情况。
    （三）注重宣传引导。各区市要加强正面宣传和舆论引导，充分运用各类媒体平台，发挥承保机构自身网点、银行服务网点、基层医保服务站点、定点医药机构、社区网格等作用，广泛宣传普及定制型商业医疗保险政策，倡导“人人为我，我为人人”的社会统筹观念，引导群众提升健康管理和医疗保险意识，营造“病有所医、医有所保”良好氛围。

本意见中涉及产品条款修改的内容，自《“威你保”2024版产品》发布之日起执行。

威海市医疗保障局

威海市民政局

威海市财政局

威海市乡村振兴局

威海市卫生健康委员会

威海市人民政府国有资产监督管理委员会

国家税务总局威海市税务局

国家金融监督管理总局威海监管分局

威海市总工会

威海市妇女联合会

威海市残疾人联合会

2023年11月10日

（此件主动公开）