在市委、市政府的正确领导下，威海市医疗保障局牢固树立以人民为中心的发展理念，在全系统大力开展“学典型、促发展”比学赶超活动，把比学赶超的成效落脚到为群众办实事、解难题上，精心打造“贴心医保”服务品牌，为全市250多万参保人员提供更加安全、高效、便捷的医疗保障服务，不断提升群众医保获得感、幸福感。
今年以来，威海市医疗保障局在完善医保制度体系、提高医保待遇水平、健全筹资运行机制、深化医保支付方式、推进药械招采和医药价格改革、加强医保基金监管、提升医保经办服务水平、助力企业发展等方面，都做了哪些探索？来看这张成绩单。
构建多层次医疗保障体系，提升群众医疗保障待遇水平
1.完善大病保险制度。填补以往参保职工住院费用无法二次报销的制度空白。将全市所有参保职工的住院费用纳入保障范围，一个医疗年度内，最高补偿50万元。将参保人员大病保险特药的报销比例由60%提高至80%，年度最高补偿额由20万元提高至40万元。将参保人员治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病3种罕见病的特效药品费用纳入大病保险保障范围，大大减轻了这部分困难群众的就医负担。
2.持续深化“两病”门诊用药保障机制。扩大医保“两病”政策受益面，将居民高血压和糖尿病门诊费用保障政策覆盖到纳入“两病”规范化管理的全体居民，合并“两病”患者的门诊费用年度支付限额分别由500元、1000元提高至1000元、1500元。
3.加快城市定制型商业医疗保险发展。指导推出“威你保”产品，扩大费用保障范围、扩宽人群保障范围、活化医保个人账户、简化赔付衔接流程，填补群众医保目录外费用无保障的制度空白。截至目前，共有40余万人进行投保，达到每7个基本医疗保险参保群众中就有一人投保“威你保”。
4.完善门诊慢性病管理政策。提高肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢性病病种保障待遇，截至目前，肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核病和广泛耐药结核病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化等病种共报销11163人次、医疗费用415.95万元、报销金额315.76万元。
5.健全完善长护保险制度。在全省率先推行生育保险与职工医疗保险合并实施，较早建立长护保险制度，实现了长护保险职工全覆盖、居民先行试点。创新长期护理保险鉴定工作机制，采用远程网络进行鉴定，依托远程视频鉴定平台，实现与当事人和鉴定专家的实时对接，危重症申请人足不出户即可完成鉴定工作，减轻了患者的经济负担，今年以来，共有536人申请长期护理保险待遇，其中413人采用次远程鉴定工作模式，与现场鉴定相比，鉴定时间缩短了85%，鉴定流程精简了70%。
动态调整筹资运行机制，保障医疗保障制度健康可持续
1.调整职工基本医疗保险月缴费基数。缴费基数上限为18726元、下限为3746元，平均缴费基数按6242元执行。政策自8月16日起执行，对年度内已按原公布基数缴费的参保单位、灵活就业人员及补缴人员，其缴纳或补缴的医疗保险费，不做补退，共减轻参保单位及职工经济负担1.03亿元。
2.开展职工医保费率降费试点。继续在南海新区开展企业职工基本医疗保险单位缴费费率调整试点工作。试点期间，南海新区参保企业的职工基本医疗（生育）保险单位缴费费率按照7.5%执行，年可为企业减轻经营负担约277万元。
3.持续提高居民基本医保政府补助标准。为减轻群众参保缴费负担，自2018年起已有4年未做个人缴费标准调整，仅逐年提高政府补贴补助标准，保证筹资水平稳步提升，2021年政府补贴标准由550元调增至580元。
加快医保支付方式改革，实现群众、医院、医保多方受益
1.全额保障新冠疫苗及接种费用。按照国家、省、市关于疫苗接种费用保障工作的系列部署，第一时间筹足新冠疫苗资金、拨付疫苗接种费用，确保我市接种群众不因费用问题影响免费接种、接种单位不因费用问题影响工作进展。
2.全面推开“日间病房”结算模式。在全省率先开展“中医、心理科、护理院”日间病房新型就医模式，患者当日治疗结束后，根据自身情况经医疗机构允许后可离院回家，该模式满足了不同就医患者的医疗需求，降低了床位费和护理费，缩短了患者无效住院时间，减轻了患者的就医负担。
3.开启医保支付DRG结算时代。DRG是当前国际公认的一种比较科学的医保支付方式，经过两年的前期准备工作，于今年6月份首批在全市选取了12家软硬件条件基本符合DRG付费要求的二级以上医疗机构开启了DRG实际结算和拨付，通过DRG的实际结算付费，将进一步规范医疗机构的诊疗行为，降低医疗不合理费用，减轻患者的就医负担，推动实现医、保、患三方共赢。
4.构建中医药医疗保障新模式。在全省率先出台了《关于完善支持中医药发展医疗保障政策的通知》，围绕鼓励各类中医药机构开展医保服务、提高中医药服务报销水平等8个方面制定了支持政策，其中，对参保人员在各级中医院就医的医保待遇，在各级中医院住院治疗的起付标准降低一个档次；职工住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用，个人负担比例按低一个级别医院的标准执行。
推进药械招采和医药价格改革，让更多群众用上放心药、便宜药
1.推进集中带量采购常态化，保障群众及时享受到降价成效。扎实做好国家、省组织药品和高值医用耗材中选结果落地实施工作，今年截至目前，先后有84种药品、7大类高值医用耗材中选产品落地我市，平均降幅达53%以上，年可累计减轻群众看病就医负担1.55亿元。
2.深化医疗服务价格改革，不断优化价格结构。紧跟检查检验成本构成变化形势。在去年全面降低检查化验费基础上，进一步降低了18项大型设备检查、检验项目价格，年可减轻群众检验检查费用负担1200万元。
3.广泛开展医药价格“价比三家”，引导市场价格合理形成。建立医药价格监测制度，将全市18家全市各级各类医药机构纳入监测范围，监测种类达88种，共发布医药价格监测信息24期，倒逼定点医药机构自我控费，先后有近百种药品耗材出现了不同程度的降价，最高降幅达81.97%。
加强医保基金监管，管好用好百姓群众的“看病钱”
1.严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。今年以来，先后联合市公安、卫健、市场监管等医保基金联席会议成员单位，采取数据筛查、现场检查、“双随机、一公开”部门联合抽查检查等多种方式，在全市范围内先后开展了5轮行政执法检查行动，截至目前，全市两定机构检查覆盖率达90 %，年底前将实现全覆盖。
2.创新医保基金监管方式。大力推进“智能+”监管，建立智能监控系统，共涵盖医学、医保知识等8类知识库，并进行动态更新，目前已录入70.6万条数据。梳理规则明细380052条，通过线上、线下推送信用管理系统违规信息共15241条，我市国家智能监控示范点建设终期评估结果，被国家医保局评为“优秀”等次。
提升医保信息化服务质效，让数据多跑路、群众少跑腿
1.实现医保业务线上办理。打造了全省首个智慧医保综合服务平台，实现医保经办业务“全部上网”，网办率达98.6%。方便群众“异地办”，实现22项医保经办业务“跨省通办”“全省通办”。
2.扎实做好异地来威人员就医结算。全市128家定点医疗机构全部接入国家异地就医联网结算平台，切实满足了异地就医参保人员医保联网结算需求。
3.推进门诊费用异地联网结算工作。跨省结算方面，目前我市119家定点医疗机构已正式接入国家异地平台，开通跨省门诊费用联网结算业务，累计结算人次498人（含参保地、就医地）、门诊费用金额16.22万元。省内结算方面，目前已开通省内门诊慢性病联网结算定点医疗机构95家，其中，二级以上慢性病定点医疗机构全覆盖，基本满足了省内在威异地慢性病患者联网结算需求。
4.加快医保电子凭证应用推广。截至目前，全市已有132万人激活、使用医保电子凭证，2100余家定点医药机构全部开通医保电子凭证。
5.省内异地就医购药实现个账支付。全市2100余家定点医药机构全部接入省内个人账户“一卡通行”平台，实现省内异地刷卡“一卡通行”，保障了省内异地参保群众来威就医购药权益。
聚焦群众急难愁盼打造“贴心医保”服务品牌
1.创新构建“23451”系统集成式医保经办服务管理体系。在全市镇街便民服务中心、定点医疗机构、大型企业、银行、村卫生室、社区等设立医保工作站187家，实现生育津贴申领等16项高频服务事项“一站式”办理，累计办理医保业务9.3万余笔。
2.全面推进医保服务窗口标准化建设。全市9个经办服务大厅均按照“九有”“十齐全”标准建设，目前市直、文登区、荣成市医保服务大厅均已获批省级医保经办服务标准化窗口，实现了窗口名称统一、标识统一、服务统一、着装统一，市直医保服务大厅连续两年获评“部门办事大厅”优秀等次。
3.切实办好群众诉求。成立专门的投诉举报受理科室，增配4部咨询电话积极承办12345政务服务便民热线转办和群众咨询诉求事项，完善办理标准、运转流程和考核办法，建立群众诉求办理周调度、月研判、季分析制度，构建从问题受理到分析研判、诉求回应到机制完善的全流程闭环式管理体系。日均受理群众各类政策咨询和诉求事项200余件。
4.构建慢病管理综合服务模式。搭建“互联网+医保”门诊慢病管理服务平台，采取村卫生室即时结算、邮递送药上门、流动巡诊车等多种服务形式，为全市慢病患者提供触手可及的医药服务。截至目前，已在118家基层定点医疗机构开通“两病”结算服务，配备巡诊车18辆，组建医保工作队686个，已办理慢病业务3.2万笔。
深入开展“医保助企”行动，主动服务企业高质量发展
1.创新药款结算模式。获批“医保基金与医药企业直接结算药款”“基层医疗卫生机构精准结算”两项省级试点。建立了医保基金与医药企业直接结算机制，10月底前将在全市范围先行开展集采药品直接结算药款工作，并逐步扩大药品覆盖范围。强化基层医疗卫生机构药款结算监管，在全省率先完成了774.87万元历史欠款的清欠工作，优化医药购销领域营商环境。
2.畅通信息购销渠道。建立了医药企业微信联络群，共发布集中带量采购相关政策文件30余个、购销信息200余条，促进了信息共享和物资交易。
3.实施政策精准培训。举办带量采购政策培训班10余次，助企专班主动赴企业“一对一”开展药械集采、价格、支付等涉企政策宣讲，培训相关人员达3000余人次。
4.提高我市医药企业集采中选率。在全国较早探索高值医用耗材集中带量采购新模式，以入围谈判代替“最低价中选”，将满足资格、技术、样品审查等实质性要求且通过评审专家组综合评选的企业均视为入围企业，避免单纯以价格高低作为评判依据，推动构建“优质优价”竞争模式。我市的经验做法逐步在全国范围得到推广，有效提升优质医药企业产品中选率。
5.提升企业研发创新能力。对我市医药企业研发的新材料、新项目随时受理，争取纳入全省医保收费及支付范围，先后协助相关医药企业成功申报5种医用耗材，每年为企业增加销售收入8000多万元。