2025年威海市医疗保障工作计划

一、总体要求

深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，认真落实市委、市政府和省医保局工作部署，聚焦大抓经济真抓实干，更加突出医保在赋能经济社会发展方面的作用，围绕呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”重要着力点，进一步完善党建工作体系、医保制度体系、基金运行体系、协同改革体系、医保服务体系、高效落实体系，着力提升全市医保治理体系和治理能力现代化水平。

二、重点任务

（一）完善党建工作体系，以高质量机关党建赋能医保高质量发展

1.强化理论武装。紧扣学习习近平新时代中国特色社会主义思想这一主线，严格落实“第一议题”制度，深入实施“五学习三调研四深入”工程，有力强化党组织凝聚力、组织力。加强理论研究，围绕机关党建课题开展调查研究，推动成果转化。深化青年理论学习，举办1-2期青年干部思享会、读书会。落实意识形态工作责任制，定期分析研判、专题研究、督查考核等，做好网络意识形态和网络安全等工作，推动党组织和党员在网络空间充分发挥作用。

2.提升党建质效。突出“创”“新”“活”“动”，通过实施“一把手”工程、互联共建行动、清单化管理等措施，一体争创政治机关、文明机关、模范机关、清廉机关。跟踪式培育党支部工作案例，推动机关“一支部一品牌”创建。常态化开展“两级联学联训”“传帮带”“双向交流”，持续深化“支部联企”“区块协同”“青年聚力”等工作，进一步健全党建促业务发展机制。深化文明培育、文明实践、文明创建，大力培育和践行社会主义核心价值观，弘扬志愿服务精神，持续开展“双报到”、联系帮扶镇村工作。扎实做好统战工作，抓实民族宗教、党外人士等工作，加强同特约人员、知识分子联系。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：局机关各科室，市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

3.深化全面从严治党。坚持以“教育培廉”、“监督护廉”、“谈话促廉”、“家庭助廉”等为抓手，创新打造“清廉医保”品牌。做实干部教育管理监督，开展“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动，落实容错纠错、澄清正名机制。加大力度推进整治形式主义为基层减负，认真开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，强化党内法规学习，推进党纪学习教育常态化长效化，坚决防治“四风”问题。深化整治群众身边不正之风和腐败问题，高效开展医保基金管理突出问题专项整治，确保取得实效。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：局机关各科室，市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

（二）完善医保制度体系，促进多层次医疗保障有序衔接

4.稳妥推进职工医保省级统筹。严格按照全省统一的节奏和要求，推动最低缴费年限政策落地，适时提高职工大额医疗费用补助筹资标准，及时研究解决改革推进过程中遇到的新情况。做好省级调剂金上解工作。（牵头科室：待遇科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

5.扎实做好居民医保待遇保障工作。根据国家部署和我市实际，联合财政部门合理确定我市居民医保财政补助标准。（牵头科室：待遇科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

6.助力积极生育政策落地。全面落实生育保险待遇政策，将保胎费用纳入基本医保报销范围，促进人口均衡发展。（牵头科室：待遇科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

7.稳步完善长期护理保险制度。在国家、省统一部署下，进一步完善长期护理保险制度，打通职工和居民长护险基金池，探索将康复辅助器具租赁费纳入职工长期护理保险支付范围。（牵头科室：待遇科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

8.推动定制型商业医疗保险健康发展。完善“威你保”新产品方案，促进投保率达到15%。鼓励商保机构开发商业长期护理保障内容，促进医保商保协同发展。（牵头科室：待遇科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

（三）完善基金运行体系，坚决守牢医保基金安全底线。

9.完善医保基金安全运行体系。完善基金运行动态监测分析机制，做好基金收支分析，及时预警研判基金运行风险，制定措施应对，坚决守牢基金安全底线。加大居民医保财政补助资金落实力度，督促各级财政补助资金严格按照序时进度要求落实到位。加强预算绩效管理，开展基本医保基金、转移支付资金预算执行监控和绩效管理。（牵头科室：规财科、中心基金财务科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

10.强化基金支出管理。强化定点资源配置规划，细化资源规划存量管理和增量规划，引导基本医药服务资源合理配置，推动区域定点医药资源总量合理控制、布局持续优化。严把准入关口，确保新增定点有序、有质。落实国家及省局定点医药机构医保服务协议范本，完善我市两定机构协议。组织开展2025年度两定机构履约考核和信用评价，建立动态调整退出机制，探索日常管理与年度考核相结合、线上线下相结合、相关业务部门共同参与的管理、考核模式，着力提升定点医药机构协议管理规范化水平。（牵头单位：医管科、中心定点机构事务科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

11.持续加强参保扩面。强化《关于健全基本医保参保长效机制的实施意见》落地实施，做好业务系统升级适配工作，加大宣传力度，落实激励约束措施，推进“一人一档”全民参保数据库建设，增强扩面精准度。（牵头单位：市医疗保险事业中心；责任单位：各区市医疗保障部门）

12.加强医保基金综合监管。深化部门协同监管，充分发挥医保基金监管联席会议作用，加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协同联动，推进信息共享、跨部门联合检查、联合惩戒，提升综合监管合力。建立与纪检监察机关信息贯通工作机制，督促指导各级医保部门依纪依法向纪检监察机关移送问题线索、通报信息情况。落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，强化源头治理，切实规范医保支付资格相关人员医药服务行为。健全社会监督机制，落实举报奖励制度，营造社会各界共同参与基金监管的良好氛围，筑牢医保基金安全防线。（牵头单位：基金科；责任单位：各区市医疗保障部门）

13.推进医保基金使用管理专项整治。加强医保基金使用常态化监管，聚焦基金使用违法违规高发领域以及重点机构、重点群体、重点人员，组织开展重点领域专项稽核、专项检查、“双随机、一公开”抽查检查等，坚决打击各类违法违规使用医保基金行为。强化结果运用，完善专项检查典型问题清单，组织定点医药机构开展医保基金使用情况自查自纠，推动定点医药机构落实自我管理主体责任，及时纠正违法违规行为、主动退回违规使用的医保基金。（牵头科室：基金科；责任单位：各区市医疗保障部门）

14.强化医保智能监管应用。采取有效措施推动新增一级及以上定点医疗机构及时对接国家医保智能监管系统，提高事前提醒的接入率、遵从率。持续加强“两库”规则的动态更新和本地化应用，提升审核规则的精准度、有效性。深化国家医保反欺诈大数据应用监管，组织开展线索核查和模型演练，提高精准识别诊疗服务行为疑点线索的能力，为现场检查和精准打击提供数据支撑。组织开展药品追溯码疑点线索核查，探索建立药品追溯码审核规则，推动药品追溯码场景应用。探索推进人工智能技术与智能监管的深度融合，创新“大数据+AI”监管新模式，提升智能监管质效。（牵头科室：基金科；责任单位：各区市医疗保障部门）

（四）完善协同改革体系，持续深化医保重点领域改革

15.完善优化医保支付机制。持续深化DRG支付方式改革，全面落实国家、省局DRG付费管理办法，统一执行DRG2.0版分组方案，确保基层病组不少于20种。出台我市特例单议实施意见，进一步完善DRG付费实施方案，发挥机制引导作用。落实紧密型县域医共体医保基金总额付费政策，提高医保基金使用效率，支持医共体健康发展。做好新版国家医保药品目录落地实施，规范谈判药品“双通道”管理，将新增谈判药品及时纳入“双通道”管理，切实提高谈判药品可及性。提高门诊统筹药店医保服务质效，对开通互联网问诊购药及医保结算的门诊统筹药店，保障参保职工在门诊统筹药店“一站式”复诊开药、处方流转、医保结算，确保规范顺畅，切实提高参保职工购药报销便利性。（牵头科室：医管科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

16.深入推进集采扩面提质。持续扩大集采品种覆盖范围，做好国家集采、省际联采、省级集采中选结果的落地实施工作。进一步做好集采全流程监管工作，常态化开展监测通报，强化供应保障，落实医保资金结余留用，持续巩固集采产品落地成效。扎实推进集采药品进基层活动，定点药店、村卫生室、民营医院分别配备集采药品不少于50种、30种、50种，年底前参加活动的机构累计达到1300家以上。（牵头科室：价采科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

17.完善医药价格管理机制。严格落实新版医疗服务价格项目立项指南，及时明确我市价格政策，做好价格衔接。根据医疗价格动态调整评估结论，适时开展2025年度医疗服务价格动态调整，逐步理顺不合理比价关系，提高医疗服务价格的公平性、合理性。（牵头科室：价采科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

18.开展民营医药机构药品价格监测。加强民营医疗机构和定点零售药店药品价格治理，综合采取定点协议管理、药品价格公开查询比对、医保药品量价比较指数、医药价格监测和预警等措施，落实并运用量价比较指数，梯度引导医保药品整体价格趋于合理。（牵头科室：价采科；责任单位：市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

（五）完善医保服务体系，提升医保公共服务满意度

19.健全“高效办成一件事”常态化落实机制。按照国家局和省政府部署要求，持续拓展“高效办成一件事”事项范围，深化数据共享和系统融通，推动跨部门关联业务“免材料办”、跨区域业务“一窗通办”、待遇兑现“即申即享”，重点推动退役军人服务“一件事”等事项落地。统一标准规范流程，加强人员培训，推动医保经办服务事项在市域范围县（市、区）医保服务窗口无差别通办，推行医保服务远程视频办理。（牵头科室：市医疗保险事业中心；责任单位：各区市医疗保障部门）

20.加强异地就医结算管理。推进5个新增跨省门慢病种异地联网医疗机构县域全覆盖，推行生育住院分娩费用省内异地就医直接结算，做好省内异地就医直接结算联调测试工作。定期开展异地就医结算运行分析，加强异地就医结算对医保基金运行影响监测，有效识别并防范基金安全隐患。（牵头单位：市医疗保险事业中心；责任单位：各区市医疗保障部门）

21.提升经办信息化水平。深化信息化平台经办应用，强化智能审核对异地就医、DRG付费等医疗费用覆盖。加快DRG、年终清算等功能模块落地应用，做好医保电子钱包落地推广，在应用中持续完善系统功能。加强经办数据治理，强化经办业务数据入库，定期开展数据筛查，加强关键数据项目校验，切实提升平台数据质量。做好药品耗材追溯码采集工作，追溯码信息采集定点医药机构覆盖率达99%。持续督促定点医药机构实现追溯码信息上传，加快开展系统对接，避免因未按期上传追溯码影响参保群众就医购药。（牵头单位：市医疗保险事业中心；责任单位：各区市医疗保障部门）

22.推进医保基金“三结算”改革。加快集采药品、国谈药品、基层非集采药品直接结算进度，推进“威你保”、“惠工保”与医保待遇实现同步结算，优化医疗机构医疗费用即时结算流程，压缩医保基金拨付时限，助力医疗机构和医药企业发展。（牵头单位：价采科、待遇科、市医疗保险事业中心；责任单位：各区市医疗保障部门）

（六）完善高效落实体系，巩固规范落实年行动成效

23.完善高效落实工作机制。进一步精简整合重点任务督办事项，形成局“四张清单”及上级部署重点任务清单，细化责任分工，明确完成时限，优化调度频次，推动重点任务落细落实。开展工作落实情况评议，将业务工作落实情况与局目标责任考核结合，强化督查结果应用，提升督查工作质效。完善安全保障机制，围绕网络数据安全、信访舆情安全、机要保密安全、值班值守等，全面加强事前科学研判、事中实时监测、事后妥善处置机制，切实提升全市医保系统应急处置应对能力，坚决守牢守好“一排底线”。（牵头科室：办公室、政工科，责任单位：局机关其他科室，市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

24.做好医保宣传引导。制定年度新闻宣传工作要点和任务清单，细化月度、季度宣传重点，推动宣传与重点工作同步同向；继续打造完善“医保有话说”栏目，加大方言短剧、短视频等投放力度；对医保新闻进行精耕，选准角度、挖掘深度，继续推出一批高质量的宣传作品。（牵头科室：办公室，责任单位：局机关其他科室，市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

25.抓好对上争取工作。全方位加大对上级各类资金、试点、荣誉等工作争取力度，组建工作推进小组，统筹协调对上争取工作，锚定资金、试点、典型推广、荣誉等重点领域，研究制定工作目标、计划安排，进一步加强与上级部门的沟通协调，积极争取政策支持和资金倾斜，确保工作取得实质成效。（牵头科室：办公室，责任单位：局机关其他科室，市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

26.增强多方协同联动。强化沟通协调，主动加强与上级部门、机构的对接沟通，详细了解上级的任务部署，及时吃透上级的工作要求，全面掌握上级的真实评价。（牵头科室：办公室、医管科，责任单位：局机关其他科室，市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

27.强化规划法规落实。开展“十四五”规划终期评估，形成评估报告。提出全市医疗保障领域“十五五”发展的基本思路、主要目标、重大任务、重大改革和重大项目，高质量推进医疗保障领域“十五五”规划编制。建立重大行政执法事项提醒机制，对发现的执法机构未按法定程序、期限办案等事项进行事先提醒，确保规范执法。组织开展全市医保系统行政执法案卷评查工作，提升案卷质量和行政执法规范化水平。督导执法机构落实新的行政执法“三同达”和“两评议”制度，规范涉企行政执法行为。组织开展普法活动和法治培训，提升医保法治工作水平。（牵头科室：规财科，责任单位：局机关其他科室，市医疗保险事业中心，各区市医疗保障部门）

三、保障机制

（一）加强组织领导。成立全市医保系统“体系建设年行动”推进工作小组，局主要负责同志任组长，局班子成员任副组长，局机关、医保中心各科室负责同志为成员，负责“体系建设年行动”的组织、协调等工作。

（二）推动责任落实。局机关各科室、市医保中心，各区市局要高度重视，精心组织实施，大胆创新尝试，推动各项任务落细落实。各区市医保部门要坚持“一把手”亲自抓，结合当地实际制定具体方案，明确目标任务、职责分工和推进措施，确保取得实效。

（三）强化典型引领。各级领导干部要率先垂范，带头抓落实、抓提升，带头树牢“内化于心、外化于行”的制度意识，充分发挥“关键少数”的示范带动作用。要做好经验推广，各区市局形成的好经验、好做法要及时报送市局，市局将进一步加大汇总、提炼、推送力度，推动更多工作在国家级、省级层面刊发推广。