《威海市医保局 财政局关于做好医保基金预付工作的通知》政策解读

一、制定背景

为进一步优化医保基金预付工作，2024年11月国家医保局办公室、财政部办公厅联合下发了《关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号），文件提出支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保基金的方式，帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，充分调动定点医疗机构积极性，更好满足人民群众高品质的医疗卫生服务需求。省医保局、财政厅于2024年12月3日联合下发相关文件，进一步明确了医保基金预付工作的意义，要求各统筹区结合本地区实际，对现行预付制度进行修订完善，对医保预付金工作流程进行规范优化。2025年1月9日市医保局会同市财政局结合我市实际，起草了《威海市医保局 财政局关于做好医保基金预付工作的通知》。

二、决策依据

主要依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）及《关于落实<国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知>的通知》（鲁医保函〔2024〕67号）等文件，结合我市实际制定本通知。

三、出台目的

该《通知》旨在对医保基金预付工作进行进一步的优化，建立健全管理更加规范统一、业务更加协同联动、服务更加高效便捷的基本医疗保险基金预付制度。

四、主要内容及与上级政策异同点

本《通知》在贯彻落实国家、省文件精神的基础上，沿用了相同的政策框架，严格锚定上级医保基金预付工作的总体要求和核心原则，并结合我市医保基金运行特点、医疗机构实际情况进行细化，从政策制度安排、申请流程、会计核算和监督等方面明确了规范要求，共包含五个部分。

第一部分对医保预付金制度进行阐述。明确医保预付金用途为保障定点医疗机构医疗费用周转，严禁用于非医疗费用支出。为保障基金安全，医保基金预付依据基金结余情况开展，职工医保统筹基金累计结余可支付月数达12个月及以上、居民医保基金累计结余可支付月数达6个月及以上时，可分别实施相应预付，若出现基金赤字等情况，则不予预付。

第二部分对医保预付金流程管理进行阐述。包含了定点医疗机构医保预付金申请条件、核定标准以及拨付清算流程。该部分是在国家及省级文件的基础上，结合我市实际情况，对部分条款进行优化完善，一是为平稳过渡，减少舆情风险，对我市预付金制度中“对定点医疗机构需满足12个月内无被医保行政部门处罚”的标准设立一年过渡期；二是结合医保基金与医药企业直接结算、信用考核等相关情况，增加了部分申请条件；三是为确保我市医保基金安全，明确了享受医保预付金定点医疗机构的医保费用支出规模标准。

第三部分对医保预付金的会计核算规则进行阐述。明确要求各级医保部门与定点医疗机构要做好医保预付金的双方对账工作，并严格按照医保预付金的会计核算要求，设置会计科目、规范会计处理方式。同时明确医保部门对无法收回的医保预付金，可按规定程序报批核销后进行账务处理。

第四部分对医保预付金的管理监督及收回情况进行阐述。明确医保部门要做好资金使用监督，把预付金纳入定点医疗机构服务协议管理范畴；同时清晰界定医保部门收回定点医疗机构预付金的具体情形；若遇到无法收回预付金的情况，医保部门将暂停向相关定点医疗机构拨付医保费用，同时向法院申请强制执行，经医保、财政两部门联合报政府批准后，对该预付金予以核销。  

第五部分对医保预付金工作的开展提出了要求。强调要加强组织领导、健全机制、强化指导监督以确保工作落地；强化分工协同，按职责落实管理，动态监测预算执行并协同监管；建立信息化支撑，依托信息平台，实现全流程管理；注重宣传引导，做好政策解读，自觉接受监督，凝聚社会共识。 

五、政策解读人

威海市医疗保障局  王佳慧

联系电话：0631-5860168