威海市医疗保障领域政策评价报告

进一步掌握我市医疗保障领域政策效能，全面、客观分析和评估政策实施的效果，根据安排，威海市医疗保障局集中开展政策评估，现将有关情况报告如下：

一、评估对象

2022年，《威海市人民政府办公室关于完善重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（威政办发〔2022〕15号）；2022年，《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（威政办发〔2022〕4号）及2023年《关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知》（威医保发〔2023〕62号）。

二、评估过程和方式

根据规范性文件政策评估要求，对政策执行情况进行评估。按照科学统筹规划，采取分阶段分步实施，具体思路如下：一是收集政策执行和社会反响等相关资料，了解相关运行效果；二是与主管部门、执行部门、相关利益群体进行沟通交流，收集相关数据和信息，进一步完善资料和基础数据；三是以收集的资料和数据为基础，根据确定的评估内容及要点，对政策执行情况和执行中可能存在的问题进行评估，并提出相应的可行方案。

三、政策执行的基本情况

（一）《威海市人民政府办公室关于完善重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（威政办发〔2022〕15号）（以下简称《意见》）。《意见》根据国家、省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的决策部署，结合我市实际，进一步明确基本医保、大病保险、医疗救助、社会帮扶（慈善救助、医疗互助、商业医疗保险）等各重保障的功能定位，优化各重保障具体内容，促进各重制度协同发展、有效衔接，健全一体化管理服务机制，从而充分发挥制度体系的综合保障效能，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。一是实行医疗救助分类资助参保，将特困人员参保资助标准由450元提高至650元；二是进一步完善大病保险制度，将大病保险倾斜政策保障对象范围拓展到特困人员、低保对象中的参保职工，起付标准减半，分段报销比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额和大病特殊药品起付线；三是建立因病致贫重病患者依申请救助机制，起付标准由2万元降低至1万元，救助比例统一提高至60%，年度累计救助限额5万元。2023年度约补贴保费1486万元，救助约2537万元；2024年度补贴保费约1487万元，救助约2800万元。

（二）《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（威政办发〔2022〕4号）（以下简称《实施细则》）及2023年《关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知》（威医保发〔2023〕62号）。《实施细则》根据国家、省关于建立健全门诊共济保障机制改革的决策部署，结合我市实际，为参保人员建立了普通门诊保障待遇，填补了我市以往参保人员普通门诊医疗费用不纳入医保支付的保障空白。2023年度累计为144.60万人次参保人员减轻普通门诊医疗负担7548.47万元，减负效果明显。

根据上级改革部署，2023年，市医保局又联合市财政局、市卫生健康委出台了后续文件《关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知》（威医保发〔2023〕62号），对我市职工医保普通门诊保障待遇进行调整完善。一是全面提高职工基本医疗保险普通门诊保障待遇。将参保职工在各级医疗机构普通门诊起付标准下调100元，报销比例提高10个百分点，基金最高支付限额提高至在职职工4500元、退休职工5500元，2024年度累计支付普通门诊待遇424.88万人次、4.26亿元，有力提升了职工普通门诊保障水平，减轻了群众门诊费用负担。二是衔接优化门诊慢特病保障政策。统一执行山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准，我市原有超出山东省基本病种目录范围的病种相关费用纳入普通门诊保障待遇支付范围，进一步规范统一了门诊慢特病病种管理。

四、政策执行中存在的主要问题和原因

目前重特大疾病医疗保险和救助制度、门诊共济保障政策运行平稳，各项待遇有序落实，未发生重大风险事项和问题。

五、继续执行、停止执行或修改政策的建议

根据以上评估情况，《威海市人民政府办公室关于完善重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（威政办发〔2022〕15号）、《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（威政办发〔2022〕4号）、《关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知》（威医保发〔2023〕62号）是对国家、省改革决策部署的落实文件，切实提升了我市参保群众的医疗保障水平，应当按照上级部署继续做好落实工作，同时在实施过程中，不断完善保障政策，提高经办服务水平，进一步群众获得感、满足感和幸福感。