威海市医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施细则

第一条 为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于做好“双随机、一公开”工作的有关要求，依据《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》(国发〔2019〕5号)、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》(鲁医保发〔2019〕95号)等文件，结合我局工作实际，制定本细则。

第二条 本细则所称“双随机、一公开”抽查，是指医疗保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员等遵守医疗保障法律、法规、规章和政策规定情况进行监督管理，随机抽取被检查对象、随机选派检查人员，及时公布检查和处理结果的监督检查工作机制。

第三条 威海市医疗保障局依法对有关单位和个人使用医保基金、享受医保待遇的相关行为和信息进行的“双随机、一公开”监管适用本细则。

各区市医疗保障局采用“双随机、一公开”抽查方式实施监管的，可以参照本细则。

第四条 “双随机、一公开”监管工作应坚持依法监管、公正高效、公开透明、统一管理、协同推进的原则。

第五条 行政执法监督检查一般应采取随机抽查的方式进行,但下列情形除外：

（一）法律法规规章对监督检查方式有明确规定的;

（二）省医疗保障局和市人民政府部署专项监督检查;

（三）上级机关转办、交办、督办或其他执法部门移送案件;

（四）投诉举报、数据监测等发现的违法违规个案线索；

（五）存在投诉举报、随机抽查发现案件线索和专项检查中需要延伸检查的;

（六）发生突发性事件。

第六条 医保领域“双随机、一公开”监管工作应当与全市“双随机、一公开”监管工作融合。

第七条 威海市医疗保障局统筹建立本行政区域内“一单两库”即随机抽查事项清单、检查对象名录库和执法检查人员名录库。

（一）制定随机抽查事项清单，建立统一的监管领域随机抽查事项清单，随机抽查事项清单应根据法律、法规、规章立改废释和工作实际情况等进行动态调整。

（二）建立检查对象名录库，统筹建立健全覆盖本单位各层级、与抽查事项相对应的检查对象名录库，按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，建立与部门职责相对应的检查对象名录库，避免出现监管真空。检查对象名录库应涵盖全部检查对象，包括定点医院、定点诊所、定点药店等主体，可按照行业类别、区域分布、风险等级和信用状况等条件分类建立子库。检查对象名录库应当根据情况定期更新。

（三）市局综合法规和医药价格科负责建立执法检查人员名录库。执法检查人员名录库原则上由具有行政执法资格证工作人员并从事日常监管工作的人员构成，对特定领域的抽查，可在满足执法检查人数要求的基础上，吸收第三方机构、专家等参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查，满足专业性抽查需要。所有随机抽查事项共用1个执法检查人员名录库，并纳入“双随机、一公开”监管平台，并根据执法检查人员变动情况定期更新。

第八条 市局基金监督管理科负责“双随机、一公开”的监督实施工作，编制随机抽查事项清单，建立检查对象名录库，牵头制定实施细则，并协调市医保中心做好检查方案拟订、具体实施、过程留痕、结果公示、档案管理、信息公开等工作。指导各区市医保部门根据各自职责做好组织实施工作。

第九条 市局基金监督管理科负责牵头组织制定年度随机抽查计划。抽查计划要保证必要的检查对象覆盖面，保证必要的监管力度，同时防止过度检查。

第十条“双随机”应按以下规则进行：

（一）通过“双随机、一公开”监管工作平台,从检查对象名录库和执法检查人员名录库中，随机抽取检查对象和执法检查人员,并进行随机匹配。

（二）根据工作需要,从执法检查人员名录库中随机抽取实际需要2倍数量的执法检查人员，每个执法组应当至少包含1名财务会计人员和1名信息技术人员。被随机抽取的执法检查人员确有其他重要事项或正当理由无法参加的,按照抽取先后顺序依次进行递补。

（三）抽取过程中由分管负责人现场监督，也可以根据实际情况邀请医疗保障基金社会义务监督员、新闻媒体记者和检查对象代表现场监督。

第十一条 实施随机抽查应按以下程序进行：

（一）随机抽查时，先抽取检查对象，再抽取检查人员。对于按区域实施的抽查，检查人员应当分组进行并实行地域回避。

（二）实施随机检查前，应当指派执法检查组组长，并对执法检查人员进行必要的培训。

（三）抽查过程中可采取实地核查、书面检查、网络监测等方式，对涉及专业性强的领域，可以委托有资质的机构开展检验检测、财务审计、调查咨询等工作，或依法采用相关机构作出的鉴定结论。鼓励运用信息化手段提高问题发现能力，实现全过程留痕。

（四）随机检查结束后20个工作日内，各检查组组长将检查情况形成执法检查报告报送市局基金监督管理科。

（五）检查对象对检查结果有异议的，应在收到检查结果通知书之日起5个工作日提出，市局在收到申请材料之日起15个工作日内进行复查，经复查确有错误的予以更正。

第十二条 “双随机”抽查比例和频次按以下规定确定：

（一）法律法规规章有规定的，按有关规定实施；

（二）法律法规没有规定的，年度抽查比例不低于检查对象的10%，不高于20%；

（三）抽取检查对象时，原则上在同一年度内对同一机构的抽查次数不超过2次。

（四）对统一抽查对象的多个检查事项，原则上一次性完成；

（五）对涉及安全和民生的重点监管领域，以及投诉举报多、列入异常名录或有严重违法违规记录等情况的检查对象，可加大随机抽查比例和频次。 

第十三条 对检查对象实施实地检查时，检查人员不得少于两人，并应当出示相关证件。

第十四条　检查人员检查时，应及时填写《抽查检查记录表》，并由检查对象法定代表人、负责人签字或者盖章确认。无法取得签字或者盖章的，应当注明原因，必要时可邀请有关人员作见证记录。

第十五条　检查完毕，对发现的违法违规行为，依法做出处理；对不属于医保部门职权范围的事项，依法依规移送其他部门处理；对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。

第十六条  强化抽查检查结果公示运用，除涉及国家机密、商业秘密和个人隐私的内容外，随机抽查结束后将抽查情况及处理结果通过“信用威海”“威海市医疗保障局”网站等渠道进行公示，主动接受社会监督。实现抽查检查结果政府部门间互认，着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管有效衔接，对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有力震慑，增强市场主体守法自觉性。

第十七条 “双随机、一公开”监管工作的发起、实施和结果公示运用等均要做到全程留痕，实现责任可追溯。抽查结束后将相关资料整理，做好归档工作。归档材料主要包括：抽查工作计划、抽查实施方案、抽查检查记录表、现场笔录、责令整改通知书、送达回证、抽查结果、公开公示情况等。

第十八条 各级医疗保障部门要进一步增强责任意识。按照“尽职照单免责、失职照单问责”原则，严格依据抽查事项清单和相关工作要求开展“双随机、一公开”监管，对检查对象出现问题的，应结合执法检查人员工作态度、工作程序方法、客观条件等进行综合分析，该免责的依法依规免予追究相关责任；监督检查行为存在违法违规问题，给检查造成重大损失的或执法检查人员与检查对象串通弄虚作假的，依法依规追究相关领导和执法检查人员的责任。

第十九条 各级医疗保障部门要推进“双随机、一公开”监管法治化进程，加强干部队伍建设，强化监管执法业务培训。加大宣传力度，提升“双随机、一公开”监管的社会影响力和公众知晓度，形成良好的社会公众监督氛围。

第二十条 在遵守本细则的前提下，可以针对每类抽查事项的特殊要求，制定具体实施方案。

第二十一条 本细则由威海市医疗保障局负责解释。

第二十二条 本细则公布之日起施行。