关于《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》执行情况的评估报告

       根据《威海市重大行政决策程序规定》等有关规定，我单位组织对《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）的执行情况进行了评估。现将有关情况报告如下：

一、评估过程和方式

根据规范性文件政策评估要求，对政策执行情况进行评估。按照科学统筹规划，采取分阶段分步实施，具体思路如下：一是收集门诊共济保障机制改革政策执行和社会反响等相关资料，了解相关运行效果；二是与主管部门、执行部门、相关利益群体进行沟通交流，收集相关数据和信息，进一步完善资料和基础数据；三是以收集的资料和数据为基础，根据确定的评估内容及要点，对政策执行情况和执行中可能存在的问题进行评估，并提出相应的可行方案。

二、决策执行的基本情况

《实施细则》根据国家、省关于建立健全门诊共济保障机制改革的决策部署，结合我市实际，为参保人员建立了普通门诊保障待遇，填补了我市以往参保人员普通门诊医疗费用不纳入医保支付的保障空白。2023年度累计为144.60万人次参保人员减轻普通门诊医疗负担7548.47万元，减负效果明显。2024年，根据改革部署，将对职工普通门诊保障待遇做进一步提升。

《实施细则》根据省“两步走”的工作方案，制定了我市职工医保个人账户改革的落实措施。一是对在职职工：缴纳的医保费中，个人按2%比例缴纳的部分仍全额计入个人账户。用人单位缴费部分计入个人账户的比例，分两年调减到位：2023年1月起，先调减到现行标准的50%，即不满46周岁的，由按1.5%计入调减为按0.75%计入；46周岁以上的，由按2%计入调减为按1%计入。2014年1月起，单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金。二是对退休职工：2023年不调减，2024年1月起，每月由现按本人上年度个人退休费的7%计入调减为按2023年度统筹地区平均养老金定额划入，70周岁以下的，计入比例为2%；70周岁以上的，计入比例为2.5%。三是将灵活就业人员和“老城居”等两个群体同步纳入门诊共济保障范围，同步进行医保缴费比例调整，参照在职职工标准两年调整到位。

三、决策执行中存在的主要问题和原因

我市多年来退休职工个人账户按照个人养老金的7%计入，标准全省最高，2024年按全省统一标准计发后，待遇下降明显，需通过降低起付标准，提升报销比例和支付限额等措施，大幅提升普通门诊保障水平，实现参保职工权益平稳置换。

四、继续执行、停止执行或者修改决策的建议

《实施细则》是对国家、省建立健全门诊共济保障机制改革决策部署的落实文件，应当按照上级部署继续做好落实工作，同时在实施过程中，不断完善保障政策，及时处置、化解改革风险。

威海市医疗保障局

2023年6月10日