《关于做好定点零售药店门诊统筹用药服务工作有关问题的通知》的政策解读

一、起草过程

根据省局《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（鲁医保发〔2023〕16号）及系列会议要求，按照2022年12月市医保局市财政局市卫健委三部门下发《关于做好基本医疗保险门诊共济保障工作有关问题的通知》（威医保发〔2022〕38号）精神，我们在与省内其他地市密切沟通的基础上，经研究讨论，印发本通知，并经省局备案通过。

二、主要内容

（一）明确纳入医保支付的定点零售药店门诊统筹用药服务范围。根据省局部署和我市实际，现阶段门诊统筹药店纳入医保基金支付的用药服务费用范围暂确定为参保职工提供普通门诊用药服务发生的符合规定的费用（不包括耗材和诊疗项目）。

（二）规范门诊统筹药店的申请条件。

定点零售药店可自愿向所在地医保经办机构申请为门诊统筹药店，应符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。配备执业药师，确保营业时间能够为参保人员提供处方审核、合理用药指导等服务。

（三）统一门诊统筹药店用药服务的支付政策。

1.在职工报销政策上，一是明确职工在门诊统筹药店的基金起付标准、支付比例等，按在基层医疗机构就医的政策执行，年度起付标准和年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算。二是明确门诊统筹药店药品执行与医疗机构相同的医保支付政策，包括个人先自负比例和支付标准。三是拟通过协议的形式约束纳入统筹基金支付的药品价格。四是明确配送费用不纳入医保支付范围。

2.在费用结算上。药店发生的费用明确为原则上医保经办机构自收到门诊统筹药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用。

（四）严格用药服务管理。

一是实行处方流转管理。明确在电子处方流转实现前，参保人员可持纸质外配处方到门诊统筹药店购药结算。明确最长处方不超过12周。二是规范购药行为。门诊统筹药店严格执行实名购药，认真核对参保职工有效身份凭证，做到人证相符。参保职工由他人代购药品的，代购人应同时出示参保职工及本人的身份证件，门诊统筹药店要做好登记备案。三是加强处方审核。门诊统筹药店应对开具处方的定点医药机构名称、医保医师、药品名称、剂型、剂量等相关信息进行核验，由执业药师按照处方规范配药，参保职工或代购人在购药结算单上签字确认后，门诊统筹药店方可供药。四是加强药品价格协同。门诊统筹药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符原则，按医疗服务协议相关要求为参保人员提供价格适宜的药品，既要尊重市场机制又要坚持承担好定点属性，加强自律。支持门诊统筹药店通过山东省药械集中采购平台采购药品，鼓励其自愿参与药品集中带量采购。倡导药店参考山东省药械集中采购平台价格销售医保目录内药品。五是支持药店开展药品配送服务。

（六）加强基金监管。包括加强协议管理、加强基金监管、加强价格监测。

（七）工作要求。主要是要求加强组织领导、做好政策宣传、强化部门协同等。