威海市医疗保障局召开2023年全市医疗保障工作暨党风廉政建设会议

2月22日，2023年全市医疗保障工作暨党风廉政建设会议召开。今年我市各级医保部门将以基金安全运行为主线、以政策调整优化为重点、以重点领域改革为抓手、以群众满意度提升为导向，纵深推进医保事业高质量发展，做好“保、调、改、优、控”五篇文章, 推动全市医疗保障事业高质量发展。

“保”立足基金安全，全力确保医保基金平稳可持续运行

2023年，市医保局将围绕提升全市医保基金支撑能力，对基金运行情况进行全面分析，切实找准症结，剖析问题根源，从“收支管”各个方面有针对性制定解决措施，确保医保基金持续保持在安全区间可持续运行。

市医保局将推进参保扩面行动列为2023年重点工作任务，推动各区市成立工作专班，进一步明确工作目标思路，强化工作措施，确保按期完成任务。

在扩大基金收入方面，深入实施基本医疗保险精准扩面行动，抓紧抓实城乡居民、大学生、新就业形态劳动者等各类群体参保工作，稳步扩大医保覆盖面。在摸清参保底数的基础上，市医保局将通过镇（街）、村（社区）医保工作站以“扫地敲门”的方式摸排辖区内未参保人员情况底数，宣传引导未缴费居民积极参加医疗保险；在新年度集中缴费期开始前，前置高校扩面参保工作，引导大学生家长在威海参保。

在强化基金管理方面，启动DRG付费监管、中医诊疗行为等多个基金监管专项行动，将省内异地就医费用纳入DRG付费管理，通过线上线下相结合的方式，推进稽核检查全覆盖。加快智能监控系统向基层延伸，实现与门诊统筹、基层医保工作站等监管有效衔接。积极创新监管方式，高标准创建DRG监管省级试点，积极争取国家、省相关试点，努力形成可复制可推广的经验模式。

“调”紧跟形势变化，调整优化部分医保政策

2023年，市医保局将进一步巩固拓展医保脱贫攻坚成果，推进重特大疾病医疗保险和救助制度落地实施，完善困难职工大病保险倾斜政策，建立因病致贫重病患者依申请救助机制，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

切实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作，方便群众享受直接结算服务，加快费用清算结算速度，减轻救治医疗机构垫资压力。

积极推进基本医疗保险省级统筹，对照上级意见安排，全面梳理现行政策，对职工医保筹资比例、报销标准、支付限额等政策进行调整衔接。

调整生育待遇政策，提高二孩、三孩生育医疗费用报销水平，减轻生育成本。

推进居民长期护理保险试点工作，选取基础条件好、财政支撑能力强、推进意愿高的区市探索开展，主动探索推行长护经验。

“改”突出支付、价格两端，纵深推进医保供给侧改革

深化医保支付方式改革方面，在上年度DRG付费月度结算已全面完成的基础上，目前正进行年终清算及2023年分组测算相关工作。从月结算的数据看，DRG支付方式改革效果明显，原DRG付费的14家医疗机构职工、居民医保住院次均费用同比分别下降11.93%、7.01%，10月份新开展DRG付费的65家镇级医疗机构职工、居民医保住院次均费用较实施前下降3.80%、5.77%。

加快新增医疗服务价格项目审核，分批对医疗服务项目进行规范，进一步方便临床操作和理解。近期将扎实做好口腔种植服务价格专项治理，将种植服务全流程价格导入省定合理区间，及时回应社会关切。对辖区内民营医疗机构，将通过“价比三家”等方式，引导其将价格导入政府指导价内，规范收费行为。

药械带量采购方面，市医保局将组织各级医疗机构参加超声刀、中药配方颗粒等带量采购，到2023年底，落地我市的集中带量采购药品将累计达到500种、医用耗材达到25类。鼓励民营医院和连锁药店参加带量采购，进一步放大降费效应。同时将强化采购供应全流程监测，会同相关部门做好药品供应保障。

主动融入新发展格局，以集中带量采购为切口，深入开展“医保助企”行动，面向辖区内医药企业做好集采等相关政策解读，指导参与各级组织的集中带量采购，鼓励其加大研发创新力度，提升应对集采新形势的能力。

“优”聚焦群众所需所盼，持续优化医保公共管理服务水平

2023年，市医保局将继续推动各区市纵深推进“23451”医保经办服务体系，推动医保服务向村（社区）延伸，计划选取部分镇（街道）设立社区医保服务中心，高标准打造“升级版”医保工作站，构建“15分钟医保服务圈”。

持续做好异地就医直接结算。及时将符合条件的两定机构全部接入异地就医联网结算平台，不断扩大覆盖范围，确保2023年底前异地就医联网结算成功率将提升至98%以上。

继续深化医保电子凭证应用，全力抓好激活率提升工作，确保开通率达到90%以上，并实现辖区内全部二级及以上定点医疗机构、30%以上一级及以下定点医疗机构支持医保电子凭证全流程应用。

加快推进定点医药机构移动支付应用扩面工作。打造线上线下充分融合的医保便民支付体系，年底前各区市二级以上定点医疗机构要全部开通并上线医保移动支付，移动支付结算比例不低于30%。

提升咨询电话服务效能。将进一步加强咨询电话人员配备，做好政策法规、经办服务等业务培训和宣传等工作，严格执行首问负责制，及时认领、处理职责范围内的各种事宜，禁止推诿扯皮。

“控”严控底线红线，统筹推进全市医保领域发展安全

市医保局认真落实市委市政府关于统筹发展与安全的决策部署，一手狠抓医保制度改革，一手严控医保发展安全稳定底线。

切实抓好新冠疫苗采购和接种费用保障，坚决落实“两个确保”，全力支持常态化疫情防控。

切实抓好内控管理机制完善，紧盯决策机制、流程、规范等各个环节，制定系列风险防控预案，综合采取有效措施防控风险。

切实守牢信访舆情、基金安全、政策调整等“一排底线”，多措并举抓好各类风险隐患的排查、梳理、整改等有关工作，持续保持全市医保领域安全稳定。