威海市医疗保障局 威海市财政局 威海市残疾人联合会关于进一步加强残疾儿童医疗保障工作的通知

威医保发〔2019〕20号

各区市医疗保障局、财政局、残联，国家级开发区人力资源社会保障局、财政局、社会事务管理局，南海新区党群与人力资源部、财政局、社会事务局：

为进一步提高我市残疾儿童医疗保障水平，根据《山东省医疗保障局等3部门关于进一步加强脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童医疗保障工作的通知》（鲁医保发〔2019〕51号）文件精神，现就有关工作通知如下：

一、保障对象

享受我市居民基本医疗保险，持有《中华人民共和国残疾人证》或疑似残疾诊断证明（由残疾评定定点医院或威海市妇幼保健院出具）的0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童。

二、保障待遇

将脑瘫、肢体残疾、孤独症、智力残疾纳入居民基本医疗保险特定门诊慢性病病种范围，对达到规定康复训练时间的进行定额结算管理（月定额标准见附件1），统筹基金支付60%，个人负担40%。医疗费用每月结算1次,其中中医诊疗项目占总费用比例不超过20%（中医特色诊疗方案可执行“中医日间病房”结算方式）,定额标准根据医疗费用变化等情况适时调整。将视力、听力、言语残疾纳入居民基本医疗保险普通门诊慢性病病种范围。对新增的7个病种的准入和复查鉴定，按照病种医疗资格准入标准执行（见附件2）。

三、定点管理

残疾儿童在定点康复医疗机构发生的必要的医疗康复项目、检验检查及药品费用纳入保障范围。各区市要按规定将符合条件的康复医疗机构及时纳入定点协议管理范围，满足康复治疗需求。

定点康复医疗机构要根据残疾儿童实际情况，制定个性化医疗康复诊疗方案，并为其提供不少于当年《威海市残疾人基本康复服务目录》文件要求频次的基本服务内容及标准。发生的医疗费用由医疗保障经办机构与定点康复医疗机构按照定额标准结算，定额标准内结余部分归定点医疗机构使用；超出定额标准部分由定点医疗机构承担。其中，对发生的医疗费用低于定额标准60%的病例，定点康复医疗机构应在结算前报医疗保障经办机构审核。

医疗保障经办机构要加强定点康复医疗机构协议管理，将残疾儿童出勤情况、康复效果、评估情况等纳入协议考核指标，与医保基金拨付挂钩，规范康复医疗机构提供切实有效的医疗康复服务，确保医保基金支出合理。

本通知自2019年7月1日起执行。

附件：1.脑瘫、孤独症月定额结算标准

2.新增门诊慢性病病种医疗资格准入标准

威海市医疗保障局

威海市财政局

威海市残疾人联合会

2019年6月30日

附件1

脑瘫、孤独症月定额结算标准

附件2

新增病种医疗资格准入标准

一、脑性瘫痪

（一）必要条件

1.中枢性运动功能障碍持续存在。

2.运动和姿势发育异常。

3.反射发育异常（原始反射延迟消失，立直（矫正）反射及保护性伸展反射延迟出现，平衡反应/倾斜反应延迟出现，锥体系损伤可出现病理反射.牵张反射亢进及踝阵挛等）。

4.肌张力及肌力异常。

（二）参考条件

1.引起脑瘫的病因学依据。

2.头颅影像学佐证（MRI、CT、B超）。

（三）准入条件

必要条件3条+参考条件1条。

二、肢体残疾

（一）必要条件

1.中枢、周围神经因发育异常或外伤、病变造成躯干或四肢的功能障碍；

2.上下肢因发育异常或外伤、病变所致的缺失、畸形或功能障碍；

3.脊柱因发育异常或外伤、病变所致的畸形或功能障碍。

（二）准入条件

必要条件1条。

三、孤独症

（一）必要条件

1.在多种场所下，社交交流和社交互动方面存在持续性的缺陷：

（1）社交情感互动缺陷；

（2）在社交互动中使用语言交流行为的缺陷；

（3）发展维持和理解人际关系的缺陷。

2.症状出现于发育早期。

3.症状导致社交、职业或目前其他重要功能方面有临床意义的损害。

4.症状不能用智力障碍或全面发育迟缓来解释。

（二）参考条件

1.刻板或重复的躯体运动，使用物品或言语。

2.坚持相同性，缺乏弹性地坚持常规或仪式化的言语或非言语的行为模式。

3.高度受限的、固定的兴趣，其强度和专注度达到异乎寻常的程度。

4.对感觉输入的过度反应或反应不足，或对环境中的感官方面表现出不同寻常的兴趣。

（三）准入条件

必要条件4条+参考条件2条。

四、智力残疾

（一）必要条件

在智力发育期间，由于各种有害因素导致的神经系统结构、功能障碍，智力显著低于一般水平（发育商小于70）。

（二）参考条件

1.伴有社会适应行为障碍：主要表现在社会适应、成熟和学习能力等方面。

2.伴有躯体体征及神经系统症状：

（1）生长发育迟缓或体格发育落后，身高、体重、头围较同龄儿标准值低2个标准差。

（2）面部特征。如伸舌样痴呆、先天愚型面容、特殊面容。

（3）皮肤和毛发异常。如毛发枯黄、皮肤白皙、咖啡色斑、皮肤脱色斑。

（4）头颅骨形态异常。如小头畸形。

（5）身体异常气味。如尿味、霉味。

（6）运动发育落后或肢体运动障碍。如交叉步态。

（7）先天性畸形。如耳廓畸形、眼裂、唇腭裂、指（趾）和关节畸形。

（8）感觉器官功能异常。如视力及听力障碍。

（9）语言发育延迟或障碍（应除外听力障碍）。

（10）癫痫。

（三）准入条件

必要条件+参考条件1条。

五、视力残疾

若双眼视力不同，以视力较好一眼为准。

（一）必要条件

1.最佳矫正远视力低于0.3。

2.视野以视点为中心，视野半径小于10度。

（二）准入条件

必要条件1条。

六、听力残疾

双耳听力不同，以听力较好一耳听力损失情况为依据，较好耳平均听力损失大于40dBHL者为听力残疾。

七、言语残疾

由于各种原因导致的言语障碍，不能进行正常的言语交往活动。