威海市医疗保障局《威海市职工长期护理保险规定》实施情况评估报告

《威海市职工长期护理保险规定》（以下简称《规定》）的制定和实施，对保障失去生活自理能力职工的基本护理需求，构建社会化长期护理保险体系，更好满足人民群众基本医疗服务需求具有十分重要的意义。按照《山东省行政程序规定》和《威海市政府重大行政决策程序规定》要求，重点围绕《规定》明确的筹资、待遇、服务等主要内容实施进展情况进行评估，并在深入总结分析的基础上，提出强化《规定》实施的对策建议。

一、《规定》总体实施顺利

按照国家、省关于开展长期护理保险工作的有关部署要求，威海市于2018年7月1日实施了职工长期护理保险制度。截至2019年11月底，全市定点护理机构总数达到34家，共为7619人次参保职工减轻护理负担962万元，职工长期护理保险运行平稳安全。

（一）基本制度建设情况。

2018年4月12日，我市印发了《关于印发威海市职工长期护理保险规定的通知》（威政发[2018]6号），同时配套印发了《威海市职工长期护理保险协议服务机构管理办法》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定专家工作规范》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定查体描述方法和需做检查项目》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定标准（试行）》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定办法》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定申报参考标准》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定查体现场管理规范》等系列文件，编辑印制了《威海市职工长期护理保险政策汇编》手册，为顺利开展长期护理保险奠定基础。

（二）基金筹集情况。

职工长期护理保险基金实行市级统筹、统收统支，按照“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的机制运行。基金主要是通过个人缴费、职工医疗保险统筹基金、财政补助、福彩公益金等渠道筹集。其中：个人每人每年缴纳30元，职工医保统筹基金每人每年划转30元，财政补助每人每年40元，福彩公益金每年200万元。

（三）待遇享受情况。

职工长期护理保险制度将完全失能和大部分失能的参保职工纳入保障范围，通过居家护理、护理机构集中护理和医疗专护等3种方式，给予定额补助或团购护理服务，为职工提供日常生活照料和常用临床护理。完全护理依赖职工基金支付标准为每日40元，大部分护理依赖为每日30元，医疗专护的标准为每日200元。居家护理的由经办机构直接支付给职工，护理服务机构集中护理的由经办机构与护理机构直接结算。

建立长期护理保险与医疗保险有效衔接机制，确保职工享受待遇不留空白、不挂空挡。参保职工享受护理保险待遇期间，可以同时享受职工医疗保险门诊慢性病待遇。因伤病住院期间继续享受护理保险待遇中的生活照料待遇，完全护理的标准为每日30元，大部分护理的为每日20元。同时，政策还规定了护理保险基金不予支付护理费用的范围等情形，以及异地居住人员等各种情况如何享受待遇的规定。

（四）经办服务情况。

1.研发长护经办系统。与山大地纬公司紧密合作，开发了职工长期护理保险信息系统，在信息系统中设置了有关缴费标准、待遇准入标准及支付标准，实现了护理保险的经办及监管的信息化管理；同时与泰康公司、威海海大护理院等机构联系，建立了护理机构信息系统,实现对护理机构信息化运行的监督和管理。

2.推进协议服务机构建设及监督。为规范职工长期护理保险护理服务机构，满足失能人员更高的护理需求，制定了《威海市职工长期护理保险协议服务机构管理办法》，经批准成立的医疗结构和养老机构、残疾人托养机构可以申请为长期护理协议服务机构，并优先将具备医养结合功能的机构纳入到职工长期护理保险定点范围，目前我市已有20家医疗机构和14家养老机构签订协议。

加大护理服务机构的护理服务质量监督和检查考核等工作。一是建立抽查工作制度，定期或不定期地组织全市经办机构对定点护理机构进行检查，对检查中暴露出来的问题及时反馈给协议机构，对面上存在的共性问题要反馈给各经办机构和所有协议护理保险，以此来促进服务质量；二是建立考核制度，实行百分考核。对考核不合格的一次给予警告，二次给予暂停，三次给予取消定点资格，持续规范护理机构的服务行为，提升服务质量。

3.建设职工长期护理保险服务供需平台。按照“资源信息共享，供需双方对接”的原则建设全市统一的护理服务供需网络平台，对全市护理服务资源进行筛选和整合，并将资源信息及时准确地推送给职工，职工可以在供需平台上自由选择助餐、助浴、助洁、助医、理发、理疗、精神慰藉等服务和产品。护理服务供需平台面向社会开放，供需双方免费使用，目前已有5家社会组织加入平台,下一步我们将加大宣传力度，吸引更多的社会组织入驻供需平台，通过先入驻后规范的步骤提高供需平台的知名度和影响力，切实为职工提供更多选择机会。

4.推进生活护理依赖程度鉴定工作。目前职工生活护理依赖程度鉴定工作参考工伤和职业病劳动能力鉴定国家标准，制订了《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定标准（试行）》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定申报参考标准》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定描述方法和需要的检查项目》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定查体和鉴定现场管理规范》。

《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定申报参考标准》为职工提供了申报参考标准，避免了因职工误报而增加经办机构工作量、增加职工医疗检查支出等情形的发生；《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定描述方法和需要的检查项目》、《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定查体和鉴定现场管理规范》规范了鉴定查体行为以及查体现场管理；《威海市职工长期护理保险生活护理依赖程度鉴定标准（试行）》确保了鉴定结论的客观公正公平。

参保职工生活护理依赖程度鉴定工作每季度开展一次,自鉴定结论书作出的次月起享受待遇,长期护理保险居家护理待遇于每月20日前发放,已纳入残疾人保障、军队伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理费用不再纳入护理保险基金支付范围。目前这项工作涉及单位工作职责分工明确，业务开展顺利有序。

5.规范长期护理档案整理。长护档案是核定待遇发放及待遇标准等事项的重要依据,是及时确定待遇、发放待遇、统计数据、查询情况、应对来电来访等重要工作的基础,待遇发放职工的档案分为纸制档案和电子档案,纸制档案主要是《威海市生活护理依赖程度鉴定结论通知书》。为了便于核对查询和长期保存鉴定结论,采取分项目、分种类、分日期、分程度进行装订管理,根据职工的生活护理依赖程度分为完全护理依赖、大部分护理依赖、部分护理依赖等三类装订成册,每册封面设有项目名称、护理依赖程度种类、鉴定年月、查询序号,对每张鉴定结论进行编号,每册通知书附有目录以便快速查询;电子档案主要是长期护理鉴定人员花名册、居家护理银行发放数据、居家护理待遇发放情况统计、威海市民政局信息比对数据、威海市退役军人事务管理局信息比对数据等,对电子档案也采取分项目、分种类、分日期、分程度进行管理并打包存储,通过采集电子档案与鉴定结论通知书相比对,确保了待遇发放准确无误。

二、《规定》实施面临的困难和问题

（一）法律法规体系有待健全。从目前来看，职工护理保险不是独立的险种，而是依附医疗保险开展工作，无论从法律法规还是政策规定来看，都缺少必要的支持，也在一定程度上影响了职工长期护理保险工作的发展和壮大。

（二）相关配套政策尚不完善。目前长期护理保险上级未明确基金筹集标准和渠道，也未制定统一的生活护理依赖评估主体、护理等级评估标准、程序及待遇标准等等。这些配套政策只能由地市级自行起草制定，一旦上级出台统一的政策，地市级已有的政策难免会与上级政策规定存在冲突，可能会影响到职工长期护理保险的平稳运行。

（三）护理机构水平参差不齐。目前我市经办机构共与34家护理机构签订服务协议。从总体看，这些护理机构服务水平参差不齐且整体偏低，主要表现在两方面：一是护理机构的硬件条件明显不够，包括护理病房的设计理念、护理仪器的购置层次等等，均为低档次运行；二是专业的护理人员不足。大多数护理机构将护士改为护理人员，但职工长期护理工作，除了需要医疗照护，还需要具有专业生活护理知识，目前看缺少必要的护理人员。

（四）社会关注度有待提高。长期护理保险作为新兴险种，体系建设还不完善，政策引导作用发挥还不充分，社会的认知程度不到位，绝大部分市民对护理保险没有概念，有的甚至从未听说过护理保险，对政策宣传工作提出了更高要求。

三、强化《规定》实施的主要措施

（一）加快构建多层次医疗保障体系。认真总结职工护理保险运行和居民护理保险试点工作情况，不断完善制度，优化流程，逐步扩大覆盖范围，让护理保险制度实惠惠及更多的失能群众，切实减轻其经济负担。

（二）明确生活护理依赖评估主体。长期护理保险的鉴定工作原由市劳动能力鉴定委员会承担，鉴于机构改革，经与人社部门沟通，将由医保部门逐步承接生活护理依赖评估经办工作，下一步我们将调整完善相关政策文件，借鉴外地做法，委托有资质的商保公司经办，切实解决当前经办力量不足的问题。

（三）加大经办培训力度。对护理保险相关经办机构开展专题培训，提高专业水平。组织护理机构和社会组织外出参观学习，开拓视野，查找不足，学习其他地市的好做法好经验，不断提高改进护理机构的软硬条件。同时探索加强科技投入，打造智慧照护新路径，长期护理保险应该充分利用互联网、大数据、整合护理资源，为社会提供一站式、一键式全方位的照护服务，要充分借助物联网、云计算、大数据等科技力量，打造全链服务。

（四）加大政策宣传力度。通过报纸、电视、电台等传统媒体和微博、微信等新媒体渠道，全方位、立体式的宣传营造良好的社会工作氛围，通过广泛政策宣传，引起社会各界的关注重视，为发展护理保险创造有利条件。