威海市人民政府办公室
转发市卫生局关于完善新型农村合作
医疗制度的意见的通知
威政办发〔2008〕106号
各市、区人民政府，高技术产业开发区、经济技术开发区、工业新区管委会，市政府各部门、单位：
市卫生局《关于完善新型农村合作医疗制度的意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
威海市人民政府办公室
二〇〇八年十二月二十四日
关于完善新型农村合作医疗制度的意见
市卫生局
(二〇〇八年十二月二十三日)
为进一步完善我市新型农村合作医疗制度，规范运行程序和补偿方案，提高基金使用效率，确保农民最大受益，根据国家、省有关部署要求，结合我市实际，提出如下意见。
一、提高补助标准。2009年，全市新农合人均筹资额由2008年的90元提高到110元。农民个人缴费20元标准不变；财政补助标准由每人70元提高到90元，其中省级财政补助24元，市、县两级财政分别补助26元、40元。以后随着经济发展，逐步提高筹资标准。鼓励经济条件好的镇、村加大对新型农村合作医疗的投入和支持。
二、统一统筹模式。从2009年起，全市统一实行住院统筹加门诊统筹模式。原则上不再设置家庭账户，具体由各市区根据实际情况确定。无论实行什么模式，都要广泛听取群众意见，把政策讲清讲透，充分尊重群众的意愿，争取他们的理解和支持，保证新农合持续发展。门诊统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的比例原则上不高于30%，住院统筹基金和当年提取风险基金比例不低于70%，其中当年提取风险基金不大于3%，风险基金累计达到当年统筹基金总额的10%后，不再继续提取。原设家庭账户的基金结余可结转下年度使用，并逐步消化，不得提取现金。
三、科学设置起付线和封顶线。门诊统筹在新农合村和一级定点医疗机构补偿，不设起付线，是否设置封顶线由各市、区(开发区、工业新区)确定。住院统筹起付线按一、二、三级定点医疗机构次均门诊费用的3-5倍确定，原则上不低于200元，不高于800元，起付线以下费用不予补偿。参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线。住院补偿封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算，原则上不低于3万元。对纳入门诊补偿的5种费用较大的慢性病及特殊病种，各市、区(开发区、工业新区)要根据实际，认真测算，科学设置起付线、封顶线。
四、明确补偿范围。要严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，不得随意增减品种。目录外费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%，并将其作为对定点医疗机构考评的重要指标。中医药服务(指中药饮片、中医适宜技术，不含中成药)的补偿比例不得高于10%。公共卫生、婚检等服务项目不得列入合作医疗补偿。参合孕产妇住院分娩按住院补偿标准给予补偿，也可实行定额补偿。对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，再对参合农民医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿。全市统一将高血压、冠心病、糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤等5种慢性病和特殊病种纳入新农合门诊补偿，具体补偿标准、补偿程序由各市、区(开发区、工业新区)确定。要按照《关于转发<卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见>的通知》(鲁卫农卫发〔2008〕7号)要求，认真做好体检工作。
五、科学确定补偿比例。统一定点医疗机构住院补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。一级定点医疗机构住院费用不实行分段补偿，补偿比例一般为50%，不得高于70%；二、三级定点医疗机构住院费用实行分段补偿，全市统一分为起付线至5000元、5000元以上至10000元和10000元以上三段，各段内的补偿比例根据基线调查和以往年度补偿方案运行情况，由各市、区(开发区、工业新区)确定。三级定点医疗机构补偿比例不宜过低，与二级定点医疗机构补偿比例差额原则上不超过10%，实际补偿比例不低于20%。5种慢性病及特殊病种补偿比例，起付线以下按照当地门诊补偿比例予以补偿，起付线以上由各市、区(开发区、工业新区)根据病种数量和医疗费用发生情况测算确定。要科学设计新农合基金补偿方案，当年筹集的合作医疗统筹基金结余不得超过15%(含提取的风险基金)，累计结余不得超过25%(含提取的风险基金)。
六、简化转诊程序和结算办法。参合农民在威海辖区各级新农合定点医疗机构住院，不需再复印病历。取消县域内定点医疗机构转诊手续。二级以下(含二级)定点医疗机构医疗费用补偿实行即时结报。简化县外就医转诊手续和医疗费用补偿审批程序。参合农民县外就医，凭定点医疗机构出具的出院结算证明、出院记录、费用明细清单、住院收费发票及当地新农合管理经办机构转诊证明等材料，回当地报销。县域外就医及三级定点医疗机构医疗费用补偿实行季度结报。
七、严格掌握参合范围。严格执行新农合以户为单位参加的规定，参合人员应是登记为农业户籍的居民。要严格按照户籍及国家和省里的户籍政策界定新农合覆盖范围，农村户籍中小学生、外出务工农民(不包括已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工)均属新农合参合范围。
八、强化基金监管。严格落实《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》(鲁财社〔2008〕18号)、《新型农村合作医疗基金会计制度》，2009年起新农合基金管理全部实行县级统筹、统一核算。财政部门只能在国有或国有控股商业银行开设一个财政专户。不具备直接缴入财政专户条件的市、区(开发区、工业新区)，经办机构可在财政、卫生部门认定的国有或国有控股商业银行设立一个收入户，要于每月底将收入户基金划转财政专户。财政专户必须做到专户储存，封闭运行，专款专用。合作医疗基金及其利息只能用于规定的农民医疗费用补偿，严禁挤占、挪用、滥用、冒领合作医疗基金。各市、区(开发区、工业新区)财政、卫生行政主管部门对基金实行管理与监督；新农合经办机构具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作；各级卫生、财政、审计部门等要定期或不定期对基金收支和结余、基金预算执行和决算情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级人民政府和基金监督组织报告。要认真落实公开公示制度，及时将报销补偿情况在县、镇、村政务公开栏分级公示，接受群众监督，每月至少公示一次。
九、加强经办机构能力建设。要科学核定各级经办机构人员编制，各市、区经办机构按辖区内人口1-1.5人/10万配备，一般为5-10人。镇经办机构设在镇政府或镇卫生院，配备2-3名专兼职工作人员。高技区、经技区、工业新区经办机构配备人员不少于3名。各级财政部门要将经办机构人员经费和工作经费列入年度预算，严禁从合作医疗基金中提取，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。要加强管理人员和经办人员培训，提高政策水平、管理水平和业务能力。要加快合作医疗信息化建设，2009年各市、区(开发区、工业新区)都要实现网上审核、报销、监管和信息传输，县内定点医疗机构即时结报，方便群众。同时加快实现县、镇两级合作医疗计算机管理联网，提高科学管理和决 策水平。
十、规范医疗服务行为。认真落实山东省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定、管理规章制度和基本药物目录，规范定点医疗机构医疗服务行为，合理检查，合理治疗，合理用药，规范收费，杜绝乱收费、乱检查、开大处方行为；使用自费药品、自费检查要履行告知义务；病历等医疗文书书写、存放、管理不规范的医疗机构和没有纳入镇村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构。要建立准入和退出机制，完善管理和考核办法，加强对农村合作医疗定点机构服务质量和费用控制的监管。严格控制定点医疗机构平均住院费用、平均门诊费用的上涨幅度，严肃查处乱收费行为。对滥开大处方、乱检查的医务人员要按有关规定给予处理，对违反规定的定点医疗机构由卫生行政主管部门给予警告，直至取消定点医疗机构资格。
各市、区(开发区、工业新区)要把加强新型农村合作医疗制度建设，作为推进农村改革发展、维护农民健康权益的一项重要措施，提高认识，加强领导，精心组织，抓好落实。要认真细致地做好宣传工作，及时解疑释惑，使群众真正了解参加新型农村合作医疗后享受的权益，明白费用补偿的支付办法和程序，为新型农村合作医疗制度建设营造良好的氛围。