2026年威海市医疗保障工作计划

一、总体要求

深入贯彻2026年全市工作动员大会及全省医疗保障工作会议精神，全面落实市委、市人民政府工作部署及省医保局“规划引领年”有关要求，进一步强化“大抓经济、大抓基层、大抓落实”工作导向，统筹抓好医疗保障领域发展与安全，巩固拓展医保改革发展成果，确保各项任务落实落细。

二、重点任务

（一）强化政治理论学习。始终将贯彻落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，作为党组和党支部会议第一议题、党员教育第一主题，建立“学习传达、研究部署、督促落实、跟踪问效”闭环机制。深入学习贯彻党的二十届四中全会精神，通过专题学习、集中研讨、互动交流等形式，在学深走实、学以致用上取得实效。扎实开展树立和践行正确政绩观学习教育，一体推进学查改。

（二）加强医保队伍建设。实施干部能力精准赋能计划，构建个人自学与集体研讨相结合、线上课程与线下实践相促进、理论研讨与实践操作相衔接的多维学习体系，丰富学习载体和资源，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军。严格落实意识形态工作责任制，认真学习贯彻上级关于意识形态工作的决策部署，每季度分析研判、每半年专题研究意识形态领域情况，规范党员干部网络行为。

（三）夯实基层组织建设。发挥一线组织功能，开展谈心谈话、重温入党誓词、红色主题党日等特色党建活动。找准党建与业务融合点，深化与相关部门、医药机构、参保单位及社区的共建共治。加强精神文明建设，常态化开展志愿服务活动，引导党员在改革攻坚、医保助企、经办服务等工作中树形象、作表率。扎实做好统战工作，抓实民族宗教、党外人士等工作，加强同特约人员、知识分子联系。

（四）深化全面从严治党。锻造过硬作风，巩固专项整治成果，做实专项巡察“后半篇文章”。巩固拓展深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果，强化经常性学习教育，推进风腐同查同治。深化整治形式主义为基层减负，擦亮“贴心守护・清廉医保”清廉机关品牌，常态化开展纪律作风和警示教育，厚植医保特色廉洁文化。动态更新廉政风险点及防控措施，精准运用监督执纪“四种形态”，通过廉政谈话、家风助廉等抓好干部日常管理。 

（五）深化长期护理保险制度建设。按照国家和省关于加快建立完善长期护理保险制度的有关要求，紧密结合我市实际，研究制定实施方案，形成全市统一、城乡统筹、权责清晰的长期护理保险制度。支持引导公立、民营、医养结合机构和社区养老服务中心等多元主体广泛参与长护服务，不断增加专业化、多样化、普惠性的服务供给，惠及更多失能人员。

（六）推进生育保险提质增效。优化生育保险跨地区参保政策，规范生育津贴待遇标准及享受条件，明确对跨统筹区就业的职工，其生育保险参保缴费时长连续计算，确保参保群众权益无缝衔接。全面落实参保男职工未就业配偶生育医疗费政策，结合省局部署及基金支撑能力，探索提升居民住院分娩医疗费用保障水平。

（七）推动定制型商业医疗保险健康发展。指导商保机构进一步完善“威你保”产品方案，持续丰富增值服务内容，扩大产品受益面，提升理赔服务质效，增强产品吸引力和理赔报销便捷性。

（八）健全多层次医疗保障体系。完善居民医保筹资政策，稳步提高居民医保筹资水平。探索规范大病保险运行机制，在上级政策指导下，根据居民大病保险运行情况和居民可支配收入水平，适度调整居民大病保险起付线，探索合并实施职工大额医疗费用补助和居民大病保险，增强大病保险保障效能。

（九）推进基本医保参保扩面。深化“一人一档”全民参保数据库建设，建立跨部门数据共享与工作协同机制，扎实做好断保人员摸排动员、接续参保工作。优化参保结构，加强与工会、社会工作部等部门协作，对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员开展针对性、点对点的参保服务。创新参保方式，联合税务等部门探索居民、灵活就业人员自动续保扣费服务，探索学平险和居民医保联合宣传动员。

（十）加强医保定点资源规划。全面摸底现有定点医药机构数量、分布、服务能力及基金使用情况，结合人口结构、疾病谱与就医习惯科学预测需求趋势，制定医保定点机构资源配置规划。

（十一）做好医保指标测算与分析工作。统筹政策调整、医保支付方式改革、紧密型医共体建设等情况，进一步提升指标分配测算办法科学性和精准度，发挥基金调控引导作用。

（十二）做好各类医疗保障财政补助资金落实工作。联合财政部门，持续加大对居民医保财政补助、医疗救助财政补助等医疗保障财政补助资金的落实力度。

（十三）加强基金运行分析监测。加强统计报表数据、基金报表数据、业务数据关联比对，确保统计数据真实准确。强化对当期结余、滚动12个月结余、预测到年底当期结余三个指标监测，防范“三个指标同时出现赤字”的风险。

（十四）扎实推进集采扩面提质。组织全市各级医疗机构参加国家集采、省际联采、省级集采和协议期满接续采购，扎实做好中选结果的落地实施。按照省局统一部署，稳步推进“不网采、不结算”，建立医保定点医药机构药品网上采购与医保结算联动管理机制，规范药品和医用耗材挂网采购管理。提升“集采药品进基层”活动成效，鼓励更多药店、村卫生室、民营医院参加并配备更多集采药品。持续巩固医保基金与医药企业直接结算国家级试点成效，缩短药品货款结算时间，切实减轻医药企业资金周转压力。

（十五）深化医疗服务价格改革。严格落实全国医疗服务价格项目立项指南，分批次出台我市价格政策，做好与省级及周边城市的价格衔接。适时开展医疗服务价格动态调整，不断优化医疗服务价格结构。强化医药价格监测治理，在全市范围开展定点零售药店“阴阳价格”治理，重点排查定点药店对参保、非参保人员因结算方式不同而实行歧视性价格问题，督促定点药店严格履行法律法规和协议约定，保障患者就医购药合法权益。

（十六）深化医保支付方式改革。紧跟国家局、省局相关要求，按要求切换3.0按病组（DRG）付费细分组版本。探索开展急性后期康复住院付费方式改革。持续做好紧密型县域医共体医保总额付费的对接工作，及时将符合条件的申请总额付费的县域医共体纳入总额付费范围。做好国家新版药品目录及全省医用耗材目录、诊疗项目目录落地工作。

（十七）常态化推进医保基金管理突出问题专项整治。落实五项协作机制，强化行纪刑衔接，及时移交问题线索，提升跨部门协同治理和综合监管效能。聚焦重点领域以及群众反映强烈的突出问题，加大惩治力度，推动以查促改、以查促治。梳理更新违法违规使用医保基金典型问题清单，组织定点医药机构开展医保基金使用情况自查，落实医保支付资格管理制度，进一步规范医保支付资格相关人员医药服务行为。

（十八）提升医保基金监管质效。综合运用专项检查、重点检查、“双随机、一公开”抽查等方式，一体推进年度监督检查，持续保持高压监管态势。贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，结合医保基金监管集中宣传月活动，加强宣讲培训和落地实施。加强法治化规范化专业化建设，坚持严格规范公正文明执法，推动执法行为规范有序。

（十九）强化智能监管系统应用。扎实推进医保智能监管改革试点，持续加强“两库”规则的动态更新和本地化应用，推动事前提醒应用更加广泛、事中智能审核更加有效、事后数据筛查更加精准。丰富医保反欺诈大数据模型应用场景，提升打击欺诈骗保的精准度、有效性。

（二十）优化提升医保服务。完善基层医保工作站（点）动态运行管理机制。推进2026年“高效办成一件事”重点事项，做好“就医费用报销一件事”中“基本医疗保险参保人员医疗（生育医疗）费用手工（零星）报销”“门诊慢特病病种待遇认定”两项省级新增事项经办工作。

（二十一）推进智慧医保建设。发挥医保数据要素价值，积极探索个人医保云场景应用，提升医保服务智能化水平。全面加强药品追溯码应用，提升追溯码采集率、数据完整性达标率。推进电子病历数据采集应用，同步推进相关场景建设。深化智能体应用，拓展智慧便民服务场景，全面推进医保经办数字化、智能化转型。加强医保智能客服建设，推动实现咨询问题精准识别与医保信息个性化智能推送。

（二十二）推进医保基金清算提效。严格落实“清算提质增效三年行动计划”，推进线上清算，优化清算流程，压缩清算时间，3月底前完成2025年度清算，清算资金占比控制在3%—5%。

（二十三）加强定点医药机构协议管理。加强两定机构医保协议管理数智化建设，实现定点信息与协议状态动态更新、实时可查，提升协议管理的精准性、时效性和透明度。落实国家和省2026年度协议文本，将追溯码扫码验码、视频监控保留时间等纳入协议管理考核。

（二十四）提升异地就医管理服务水平。将异地就医人员纳入本地同质化管理，做好异地就医费用日常审核和异地联网定点机构动态调整，加强跨部门与跨区域协同核查，提升审核扣款率。优化结算服务，探索备案智能审核，提高直接结算成功率。推进异地就医长期备案、手工报销审核的智能化。在巩固提升职工生育保险省内异地结算工作成效的基础上，实现居民医保生育住院分娩费用省内异地直接结算。

（二十五）深化助企精准服务。对适合参加集中带量采购的产品，争取纳入集中带量采购品种目录。深入开展“企业大走访”，宣传解读最新医保惠企政策，根据企业需求不定期组织开展政策宣讲会，积极搭建医疗机构与医药企业间的沟通协作平台，指导相关企业做好医保编码申请、新产品挂网、新增收费项目申报等系列工作。