《关于转发<山东省医疗保障局关于印发《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》的通知>的通知》政策解读

为了规范医疗保障行政处罚行为，保障和监督医疗保障行政部门合法、合理、适当行使行政处罚裁量权，保护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《山东省规范行政处罚裁量权办法》等规定，省医保局制定了《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》。

一、背景和过程

新修订的《行政处罚法》第34条规定“行政机关可以依法制定行政处罚裁量基准，规范行政处罚裁量权。”《国务院关于进一步贯彻实施〈中华人民共和国行政处罚法〉的通知》要求，“各地区、各部门全面推行行政处罚裁量基准制度，规范行政处罚裁量权，确保过罚相当，防止畸轻畸重。”国务院办公厅印发《关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作的意见》，要求建立健全行政裁量权基准制度，规范行使行政裁量权，推动严格规范公正文明执法。国家医保局出台《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，要求省级医保部门制定医保行政处罚裁量基准。省医保局组织学习《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，广泛座谈调研，组织专家、法律顾问及有关部门进行评估论证，于2022年12月向社会公开征求对《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》的意见建议。根据公众反馈意见情况，省医保局分别组织召开了定点医药机构、医药企业、参保人员代表参加的座谈会和基层医保执法人员代表参加的沟通交流会，进一步评估和合法性审核后，形成了本《适用规则》。

二、主要内容

《适用规则》严格按照国家有关法律法规规章规定，对医保行政处罚适用“不予处罚”“从轻或者减轻行政处罚”“从重处罚”的情形作出了具体规定。《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》作为《适用规则》的附件，根据医保基金损失、骗取金额等危害后 果对不同阶次的适用条件、处罚标准作出了细化规定。

（一）《适用规则》，共5章32条。第一章“总则”，主要规定了医保行政处罚裁量权的概念、适用范围、适用原则等总体要求。第二章“行政处罚裁量权的适用”，列举了医保行政部门实施行政处罚过程中不予处罚、从轻或者减轻行政处罚、从重处罚的具体适用情形，以及行刑衔接、行纪衔接、行政部门之间协同配合等问题。重点对附件《裁量基准》与本章规定适用情形的关系作出了规定，详细阐述了具有从轻、从重等多种情形下，如何确定裁量标准、实施行政处罚。第三章“行政处罚裁量权的实施”，从行政处罚的调查取证、公示、记录、审核、陈述、申辩、听证、集体讨论等环节，保障全面、客观、公正的查清事实，准确作出行政处罚，保护当事人的知情权、参与权和救济权。第四章“行政处罚裁量权的监督”，从规范行政执法程序、加强行政执法监督和纪检监察监督等方面，保障正确行使行政处罚裁量权，并对违法或不当行使处罚裁量权的处理和处分作出了规定。第五章“附则”，规定了文件的解释权和适用期限，适用期限为2年。

（二）《裁量基准》。《裁量基准》对《中华人民共和国社会保险法》规定的用人单位逾期参保登记，医保经办机构、定点医药机构和个人欺诈骗保，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定的药品采购投标人违法竞标，《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的违法违规使用医保基金、违反内部管理规定以及欺诈骗保，《社会救助暂行办法》规定的骗取社会救助资金、物资或者服务等违法行为，根据医保基金损失金额、骗取金额、违法状态存续时间等客观因素，按照不予处罚、从轻处罚、一般处罚和从重处罚的裁量阶次，对不同阶次的具体适用条件、处罚标准作出了规定。