关于做好国家谈判药品保障工作的通知政策解读

一、出台背景

根据山东省医保局、山东省人社厅《关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）的通知》（鲁医保发〔2023〕11号）和威海市医保局、威海市人社局《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）>的通知》（威医保发〔2023〕12号）的有关要求，为做好协议期内谈判药品（以下简称国谈药品）的保障工作，拟定该通知。

二、参保人用药及待遇问题

（一）新增国谈药品全部纳入“双通道”管理，并将其中20种药品作为高值药品，实行“三定”管理。对其他国谈药品，参保人员可在定点医疗机构住院、治疗门诊慢性病以及门诊治疗时使用的，定点医疗机构未配备，需以处方外配的方式到特定零售药店单独购药的，属于按规定治疗门诊慢特病的，按现门诊慢特病政策报销，药品费用计入本人慢特病年度支付标准，逐步将其普通门诊使用该部分药品的费用纳入保障范围。

（二）对纳入高值药品范围此次调整为常规乙类的药品,延续高值药品单独管理政策，确保参保人员的待遇不降低。对已纳入高值药品范围此次扩大限定支付范围的药品，扩大的限定支付范围无门诊慢特病病种对应的，参保人员发生的费用不执行高值药品保障政策。

（三）大病保险药品调整为4种。

三、基金管理方式

对于20种新增高值药品，根据参保人员使用药品的不同，对定点医疗机构实行相应的医保基金预算方式。取消限定支付范围的高值药品，发生的费用列入医疗机构的年度医保总额指标。需以处方外配的方式到特定零售药店单独购买其他国谈药品的，药品费用列入开具处方的医疗机构医保总额指标。其余高值药品的基金管理方式不变。

四、定点零售药店要求

医保经办机构要按照“适度竞争、有进有出、动态调整”的原则，规范完善“双通道”药店准入程序，在自愿申请的基础上，合理规划布局，进一步提升农村地区“双通道”药店覆盖率。

市辖区“双通道”药店国谈药品配备品种不少于30种，县域不少于20种，其中高值药品配备不少于1种。

五、互联网+管理

医保经办机构要利用全省统一部署的国标版电子处方流转中心，组织定点医药机构做好技术对接工作，推进医保移动支付落地应用，实现基于医保电子凭证或者身份证的电子处方流转和医保“一键式”结算，落实好各类药品线上支付的管理要求。要按照国家医疗保障局相关技术标准，依托全国统一的医保信息平台，利用全省统建的定点医药机构动态管理系统，实现“双通道”药店的协议电子化管理。根据医疗保险药品目录增减、结构调整、支付标准变化、药品使用情况等因素，统筹考虑国谈药品与门诊慢性病管理、门诊统筹、医保支付方式改革、带量采购等政策因素，合理确定医保基金总额预算指标，保障参保患者合理用药需求。