《关于做好职工基本医疗保险省级统筹落实工作的通知》的政策解读

根据《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》（鲁政字〔2023〕184号）、《关于印发<山东省职工基本医疗保险省级统筹调剂金管理办法>的通知》（鲁医保发〔2023〕43号）、《关于印发<关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案>的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）等文件精神，推动职工基本医疗保险省级统筹，我市对职工基本医疗保险政策做出以下调整。

一、调整筹资标准

自2024年1月起，用人单位职工基本医疗保险缴费比例由8.5%下调为8%（含生育保险）；机关事业单位的单位缴费比例由8.2%下调为7.3%，其职工不享受生育津贴待遇。

二、调整职工医保住院待遇

参保职工在三级、二级、一级及以下定点医疗机构发生的职工医保政策范围内住院费用，年度起付标准分别为900元、700元、400元。年度内，参保职工第二次住院的起付标准下调为减半收取，自第三次住院起不设起付标准。

参保职工年度内发生的政策范围内住院医疗费用（含门诊慢特病费用，下同）超过起付标准的部分，纳入基本医疗保险支付的费用最高支付限额调整为24万元，根据医院级别，按原支付比例实行分段累进制支付。

三、建立职工大额医疗费用补助制度

将原职工基本医疗保险对累进24万元以上住院医疗费用的保障部分，以及原职工大病保险对个人累计负担超出一定数额的保障部分，整合为职工大额医疗费用补助，并做进一步优化完善。

1.资金筹集。职工大额医疗费用补助所需资金由医保基金和职工个人共同分担，筹资标准暂定为每人每年40元，其中医保基金承担部分由医保统筹基金按每人每年25元的标准划拨。参保职工个人缴费部分按每人每年15元的标准，按月从职工个人账户中代扣，未建立个人账户的灵活就业人员，由个人在缴纳职工基本医疗保险费时一并缴纳。职工大额医疗费用补助筹资标准根据我市经济社会发展水平和基金运行情况适时调整。

2.保障待遇。参保职工一个年度内发生的政策范围内住院医疗费用，超过24万元的，由职工大额医疗费用补助资金给予90%补的补助，年度最高补助40万元。年度内经累进报销后住院医疗费用，个人负担1.8万元（含）以上、10万元以下的部分，由职工大额医疗费用补助资金给予70%的补助，10万元（含）以上、30万元以下的部分给予80%的补助，30万元（含）以上的部分给予90%的补助，年度最高补助50万元。

四、调整医保药品和医用耗材等保障政策

将参保职工使用医保目录内乙类药品的个人先行自付比例统一明确为不高于20%。将符合基本医保政策规定的医用耗材纳入支付范围，单价1000元（含）以下的耗材，个人先行自付比例为零；对单价超过1000元的医用耗材纳入高值医用耗材管理，个人先行自付比例为20%，其中集采中选的耗材个人先行自付比例为零。将符合医保规定的大型医疗设备检查、治疗项目，个人先行自付比例统一为20％。

五、加强基金管理

根据省职工基本医疗保险省级统筹基金调剂管理要求，按职工医保统筹基金上年度保险费收入的3%计提调剂金，并按规定上解。职工医保基金历年累计结余仍留存我市医保基金财政专户，若当期出现职工医保基金缺口，根据收支缺口额度、省级考核评价等因素，由省级统筹调剂金与我市累计结余基金分担。累计结余基金不足的，按照社会保险基金财务制度有关规定保障基金支付。