《威海市医疗保障局关于印发<威海市基本医疗保险定点医疗机构考核管理办法>的通知》政策解读

一、政策出台背景

为贯彻落实国家医保局、省医保局对两定机构管理工作的相关要求，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局2号令）、省医保局《关于<关于申请定点医药机构动态管理深化应用试点单位的请示>的批复》内容，要求我市建立动态管理机制，深化定点医药机构动态管理与联网结算、信用评价、基金监管、绩效考核等业务联动，健全综合绩效考核指标体系，拓展绩效考核功能，将考核结果与医疗机构年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。在此背景下市医保局印发了《威海市基本医疗保险定点医疗机构考核管理办法》（威医保发〔2023〕50号）文件，进一步规范我市定点医疗机构管理。

二、基本情况

目前我市定点医疗机构考核暂行办法实施已满2年，因此重新制定2023版定点医疗机构考核方案，本次正式考核方案在上版暂行方案的基础上做了如下修改：

（一）考核方案部分

1.根据省局《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》（鲁医保函〔2023〕50号）要求，需对DRG支付方式医疗机构进行专项考核，因此方案中加入了DRG专项考核的内容，现在的考核分为基础考核、DRG考核、投诉举报考核三部分组成。

2.修改了最终评分方式。由于加入了DRG专项考核，因此评分方式改为：基础考核、投诉举报考核总分1000分，DRG专项考核1000分；非DRG支付的医疗机构按照基础考核、投诉举报考核的最终得分确定当年度考核成绩，参与DRG支付的医疗机构按照基础考核、投诉举报考核得分的50%加DRG医疗机构考核得分的50%确定当年度考核成绩，分级考核与属地考核的方式不变。

3.修改了考核等次确定方式。参考2021、2022年度各医疗机构考核等次与分数之间的比例，初步确定满分为1000分；920分以上（含）为优秀，920-860分（含）以上为良好，860-750分以上（含）为合格，750分以下为不合格，该分数线根据年度工作实际、考核内容等情况进行适时调整。

（二）考核评分细则部分

1.基础考核部分。根据2021、2022年的考核工作情况和本年度加入DRG专项考核情况，进行统筹考虑将一部分无需再考核的项目、无法实际考核的项目、相关工作已过时的项目进行了删除处理。

2.删除了部分加分项目，2023版由2022版的7个加分项（90分）删减为3个项目（40分），保留了配合医保部门工作、承担医保试点工作提升医保服务能力三个项目，进一步提升考核的公平性、合理性。

3.其他修改部分。一是考核方案调整为千分制，项目分数也进行了相应的调整和优化，调整后提高了服务管理、运行质量（一级指标）的考核比重分别由8.03%提高至12.5%和6.9%提高至10%，基础管理模块由于删除项较多比例下降较大由21.4%下降至11.8%，其余模块占比变化较小。

4.调整后二级及以上医疗机构考核细则共37条、一级38条，满分均为800分(不含加分项)，加分项40分。

三、贯彻执行情况

该方案自2023年12月1日起施行，2023年度全市定点医疗机构（医院）年度考核工作执行该方案。