威海市医疗保障局2022年法治政府建设情况报告

 威医保发〔2023〕4号

2022年，我局深入学习贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神和省市法治政府建设工作部署，扎实完成《2022年威海市法治政府建设工作计划》各项任务要求，促进法治医保建设各项工作取得新进展、新成效。现将法治政府建设情况报告如下：

一、2022年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）依法全面履行职能，提升医疗保障水平

1.深化“放管服”改革。一是推进经办服务标准化、规范化建设。制定《“23451”医保经办服务管理体系建设方案》，全面统一医保工作站建设标准和服务规范，将21件高频医保服务事项下沉基层，目前已在市、县、镇、村建设医保工作站487家，实现了镇街工作站全覆盖。在全省创新实施“跨区域通办”综合柜员服务模式，实现了医保服务事项在全市任意一个医保经办窗口均可办理。二是持续优化医保便民服务。医保经办服务事项全部实现“网办、掌办”，群众线上办理率达到98.6%；推进“一条短信”工作法，实现了医保个人账户划入及变动提醒、医保关系转移等5个场景的短信推送功能；异地就医联网结算更加便利，省内、跨省就医购药个账支付“一卡通行”在我市定点医药机构全面实现。

2.持续优化营商环境。一是常态化推进药品和医用耗材集中带量采购。已有365种药品、18大类高值医用耗材中选结果在我市落地实施，年可节省医疗费用支出3.53亿元。建立了集采药品医保资金结余留用机制，极大提升医疗机构参与集中带量采购的积极性。全面推开集采药品货款医保基金与医药企业直接结算，大幅提高医药企业资金周转率，放大集采降价效应。二是深化医药价格改革。在全市新增医疗服务价格项目27项，对59项价格项目进行修订完善，及时满足医疗机构和就医患者临床需要，适当调整10余项中医适宜技术价格，更好体现技术劳务价值。对46项中医医疗服务价格进行“有升有降”调整，设置了住院诊察费中医加收项目，更加体现对中医药事业发展的扶持力度。三是持续开展“医保助企”专项行动。在工作机制、方法措施、精准服务等方面同步发力，制定3大领域、13项攻坚任务具体举措，做好涉企医保服务下沉、全面提升医药企业应对集采新形势能力、“互联网+医疗+医保”等助企工作，助力企业高质量发展。

（二）完善依法行政制度体系，筑牢法治医保基础

1.严格依法科学民主决策。一是加强行政规范性文件制定和监督管理。加大行政规范性文件备案审查力度，切实提高行政决策质量，监督制约行政权力。严格执行合法性审查与公平竞争审查联动机制，促进公平竞争审查制度落实。二是落实重大行政决策程序。按照重大行政决策流程，完成文件的起草、征求意见、专家论证、风险评估、公平竞争审查、合法性审查、集体决议等工作，出台了重大行政决策《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。三是健全法律顾问制度。发挥法律顾问、公职律师在重大行政决策事前审查、合同审查、法律咨询论证等方面的作用。

2.健全多层次医疗保障体系。一是建立门诊共济保障机制，为职工和居民同步增加普通门诊待遇，与现行门诊慢特病待遇共同构成门诊共济保障待遇，实现参保人员门诊费用保障制度全覆盖。二是积极推动商业补充医疗保险发展，优化我市定制型商业医疗保险产品“威你保”，从保障范围、报销待遇、理赔服务等6方面提档升级，全年为9400余群众减轻看病就医负担4500余万元。三是完善重特大疾病医疗保险和救助制度，明确了孤儿、事实无人抚养儿童参照特困人员享受待遇，将大病保险倾斜政策保障对象范围拓展到符合条件的参保职工，新建了因病致贫重病患者依申请救助机制，进一步减轻了困难群众和重特大疾病患者医疗负担。四是巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，优化了医保帮扶对象范围、资助参保、大病保险、医疗救助和再救助等政策。

（三）规范行政执法工作，提升医保基金监管效能

1.规范行政执法行为。一是严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核制度以及重大行政执法决定集体讨论制度，出台了《威海市医疗保障行政执法工作管理办法》和《威海市医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》，规范医疗保障行政执法程序。二是开展行政执法案卷评议工作。在全市医保系统内组织行政执法案卷评查和培训，案卷制作质量有了明显提升。三是年初制定《行政执法检查计划》，按照年度抽查计划和执法检查程序，开展“双随机、一公开”抽查检查工作和专项检查，以减少执法的随意性。

2.加强执法队伍建设。一是严格执法队伍管理。立足我局成立时间短、执法力量薄弱的实际，在严守准入门槛、强化教育培训、加强监督问责等方面下功夫，不断加强法治干部的培养、使用和交流。制定了《威海市医疗保障局2022年度行政执法人员培训计划》，组织了行政执法专题培训8次，培训430多人次，着力提高执法队伍法治素养，以适应新形势新任务，为法治医保建设提供可靠保障。二是加强执法资格管理。出台《威海市医疗保障局行政执法证件管理办法》，规范执法人员执法证件管理，组织新任执法人员参加行政执法证资格考试，今年新增执法人员3名，充实了执法力量。目前，我局现有执法人员59名，为医保基金监管提供了强有力的保障。

3.加强医保基金监管。加大基金监管力度。今年以来，先后开展“双随机、一公开”抽查检查及基因检测、血液透析、高值药品使用专项检查、基层医疗卫生机构医保基金使用问题排查整治、医保基金使用自查自纠等专项治理行动，全年检查定点医药机构648家，处理违法违规医药机构50余家，追回基金400余万元，行政处罚16起，罚款9.96万元。

4.创新医保基金监管方式。积极适应监管形势和医保改革需要，构建起以大数据资源中心为支撑，以人脸识别监控平台、智能审核监管平台为两翼，以药品监管系统、基金风险防控系统等为延伸的“1+2+N”一体化智能监管系统。将智能审核系统嵌入医院HIS系统，共上线住院、门诊规则2.81万条，设置六个关卡层层审核，定点医疗机构月均违规金额下降60%以上。将“云监控”和生物识别技术引入定点医药机构参保人员身份核验，指导开展现场稽核。

（四）强化法治宣传教育，提升法治医保意识

1.加强法治培训。高度重视医保干部依法行政能力的培养，督促全体干部职工开展法律法规学习。依托“威海市国家工作人员学法考法平台”，组织68名机关干部职工参加习近平法治思想暨法律知识考试，以考促学。组织习近平法治思想和党的二十大专题学习，同时结合“医保大讲堂”活动，通过法治专题培训、讲座、案件集体研讨、考试等多种形式，弘扬法治精神、普及法律知识，营造良好法治思维，让法治成为全体医保工作者的思维方式和行为习惯。

2.强化普法宣传。印发了《威海市医疗保障局2022年度法治宣传教育工作计划和普法责任清单》，深入实施专项普法，开展“打击欺诈骗保集中宣传月”“美好生活 与法同行”“‘贴心医保’在行动”“宪法宣传周”等专项普法宣传活动，结合普法宣传“七进”活动，对《宪法》《民法典》《山东省安全生产条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》等法律法规以及医保政策进行宣贯，今年以来开展普法宣传20余次，发放了宣传册、宣传页、明白纸7000余份，把医保领域的法律法规送到百姓身边，收到良好的普法宣传效果。

（五）及时化解矛盾纠纷，强化权力监督制约

1.健全投诉举报机制。出台了规范政务服务热线办理标准等系列制度文件，充实医保服务热线人员力量，狠抓业务培训，进一步强化热线受理人员职业道德和业务素养。深入实施流程再造，构建起从问题受理到诉求回应、分析研判、督导考核等全流程闭环管理体系，切实提升群众诉求办理质效。同时坚持问题导向，聚焦群众反映的热点、难点、堵点问题，因情施策，对症下药，从源头上预防和化解矛盾，提升群众满意度。

2.加强政务公开工作。认真贯彻落实《政府信息公开条例》及国家、省、市政府信息公开工作部署要求，切实抓好政策公开、执行公开、管理和服务公开、结果公开、重点领域信息公开等工作，信息公开内容覆盖医疗保障政策、经办服务、基金监管等，持续提高百姓对医保政策的知晓度。预计全年政府网站公开信息290条、微信公众号推文320条。

3.强化合同管理。严格落实《威海市市级机关事业单位签订合同管理办法》，按照要求对合同进行合法性审查和送审备案，规范合同签订和履行，认真执行合同有关情况报告制度，最大限度降低法律风险。

二、2022年推进法治政府建设存在的不足和原因

我局法治政府建设工作虽然取得了一些成效，但也存在着问题和不足，主要体现在以下几个方面：

（一）执法监管手段有待进一步完善。随着DRG付费、放开异地就医、门诊共济等制度的实施落地，给基金监管带来严峻挑战，需加快完善监管方式和手段。

（二）法治队伍建设有待进一步加强。主要体现在执法人员执法能力和水平参差不齐，一线执法人员法律专业素养、法律知识储备量仍存在不足，行政处罚案件质量不高、证据意识和程序意识有待加强，与当前法治政府建设工作的要求存在一定差距，执法能力亟待进一步提高。

（三）普法力度还需进一步加强。随着医疗保障法治建设的深入发展，当前普法工作的强度、难度愈发增大，而我局普法工作人员较少，开展普法工作形式较为简单，创新之处和亮点举措不多，在进一步提高普法工作的质量和效果上还需进一步探索完善。

三、2022年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

围绕法治政府建设责任落实，突出党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，推动法治建设工作与业务工作同部署、同实施，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现高度融合，为深化医疗保障改革提供法治支撑和保障。一是加强组织领导，压实法治建设责任。把加强法治建设作为构建多层次医疗保障体系的重要抓手，形成了主要负责人亲自抓、分管领导具体抓、科室（单位）各司其职、全员参与的法治建设工作机制。将法治建设纳入医保十四五规划与年度工作计划，定期召开党组会、办公会，有计划、有步骤地部署和督查法治政府建设的重点工作，研究解决本部门法治建设的重大问题。二是带头学法用法，促进干部职工法治观念提升。认真落实领导干部年度学法的各项任务和措施，把法治理论、法律知识的学习列入领导班子成员及党员干部学习的重要内容。示范引领全体干部增强运用法治思维、法律手段解决问题的意识和能力。

四、2023年推进法治政府建设的主要安排

2023年我局将继续以习近平法治思想为指导，严格依法行政，持续增强运用法治思维和法治方式推动医保改革发展的能力水平，为推进“精致城市·幸福威海”营造良好的法治环境。

（一）加大习近平法治思想宣贯力度，贯彻依法行政理念。自觉把学习宣传贯彻习近平法治思想和党的二十大精神作为长期的重要政治任务，推动广大干部深刻领会精神实质，准确把握核心要义，提高运用法治思维和法治方式化解矛盾、处理问题的意识。

（二）强化行政执法队伍建设，提高行政执法水平。进一步加强执法人员业务培训，通过举办培训班、专家讲座、召开座谈会等各种形式，提升医保系统执法人员的专业水平和综合能力，提高执法队伍整体素质；继续通过聘请会计师事务所等第三方专业机构，补足专业知识不足短板，提高执法专业化水平。

（三）强化执法监管，规范行政执法行为。继续推进行政执法规范化，持续落实行政执法“三项制度”，加强日常行政执法监督考核力度。规范行使行政裁量权，加强对执法人员执法行为的监督管理，真正做到严格公正文明执法。

（四）加强法治教育宣传，营造浓厚法治氛围。创新宣传方式，充分利用各种形式、各种渠道广泛宣传法律法规和医保政策，把握新时代媒体传播特点，积极运用“互联网+”思维和技术，确保法治宣传范围更广、影响更深、成效更好。利用医保服务热线，认真开展法律法规和医保政策咨询和解答工作，帮助群众排忧解难。

（五）落实法制审核，严格依法科学民主决策。坚持依法民主决策和依法办事，健全各项规章制度，确保各项工作依法依规开展。严格按要求及时清理与现行法律法规和政策相抵触的规范性文件，确保文件内容合法有效。严格按照法定权限和程序制发规范性文件和重大行政决策，做到依法决策，切实保证决策法治化、民主化。

威海市医疗保障局 

2023年1月13日

（此件公开发布）