为进一步做好困难群众医疗保障工作，根据《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）文件精神，我局牵头起草了《关于进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。因上级要求各市10月底前出台具体落实措施，需尽快出台文件，保障工作顺利开展，公众可在七日内提出意见。公众所提意见请通过信件或电子邮件等方式，于2022年9月1日前反馈至威海市医疗保障局。
通讯地址：威海市海滨中路56号威海市医疗保障局待遇保障科（邮编：264200）
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威海市医疗保障局
2022年8月25日
关于进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见
（征求意见稿）
为深入贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）文件精神，进一步减轻大病患者和困难群众医疗费用负担，筑牢民生保障底线，发挥好医保制度互助共济和托底保障功能，扎实推进共同富裕先行区建设，经市政府同意，结合我市实际，提出以下意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能。坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为，量力而行，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。坚持公平统一、规范高效，坚持系统集成、协同发展，2023年在市域范围内实现救助范围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一”，努力促进医疗救助基金统筹层次与基本医疗保险相协调，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
二、发挥基本医保主体保障功能
基本医保实施公平适度保障，严格执行基本医保支付范围和标准。完善职工和居民基本医疗保险制度，持续巩固住院待遇保障水平，补齐门诊保障短板，2022年底前全面建立居民和职工普通门诊统筹制度，并根据医保基金支撑能力，逐步提高保障水平。在省统一部署下，衔接调整门诊慢特病保障政策，推动由病种保障向费用保障过渡。（市医保局牵头，市财政局配合）
三、增强大病保险减负功能
稳步提高大病保险待遇水平，发挥补充保障作用，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保职工和居民实施倾斜支付政策，起付标准分别比我市职工和居民大病保险降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消年度大病保险最高支付限额。其中，参保职工的倾斜政策保障标准为：起付标准9000元，个人负担的合规医疗费用（含住院费用、含门诊慢性病、高值药品费用）9000元以上（含）、10万元以下的部分给予75％补偿，10万元以上（含）、30万元以下的部分给予85％补偿，30万元（含）以上的部分给予85％补偿，不设定最高支付限额；参保居民的倾斜政策保障标准仍按现规定执行。取消上述人员职工和居民大病保险特药起付线，支付比例为80%，年度最高支付限额40万元。（市医保局牵头，市财政局配合）
四、夯实医疗救助托底保障功能
（一）明确医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市乡村振兴局配合）
（二）明确救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求，由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合有关基本医保支付范围的规定。除上级另有规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。按照“先保险后救助”的原则，救助费用保障范围为：救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病、高值药品费用，经基本医保、大病保险等报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（以下统称政策范围内个人负担费用）。住院和门诊慢特病费用共用年度医疗救助和再救助限额，合力防范返贫致贫风险。（市医保局牵头，市财政局配合）
（三）明确参保分类资助标准。困难职工和居民依法参加基本医保，按规定享受三重保障制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分给予分类资助，其中对特困人员按二档缴费标准给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按一档缴费标准给予定额资助。资助情况根据上级有关规定和我市实际情况适时调整。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市税务局、市乡村振兴局配合）
（四）分类分层确定医疗救助标准。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付标准，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按70%比例救助，年度累计救助限额7万元；对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过5000元以上的部分按70%比例给予再救助，年度累计救助限额2万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过3000元以上部分按50%比例给予救助，年度累计救助限额1万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过1万元以上的部分按不低于70%比例给予再救助，年度累计救助限额1万元。救助标准根据上级有关规定和我市实际情况适时调整。（市医保局牵头，市财政局配合）
（五）建立因病致贫重病患者依申请救助机制。对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助，具体认定办法在省统一部署下，由市民政局会同市医保局等相关部门确定。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，其经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过1万元以上的部分，按60%的比例给予救助，年度累计救助限额5万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。（市民政局、市医保局牵头，市财政局、市乡村振兴局配合）
五、健全防范和化解因病致贫返贫长效机制
（一）加强高额医疗费用支出预警监测。强化医疗救助对象信息动态管理，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制。重点监测经基本医保、大病保险报销后个人累计负担超过全省上年度居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象，同步将个人累计负担超过全省上年度居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测机制。依托省医保局统一下发的预警监测人员信息，加强与民政、乡村振兴等部门沟通，建立健全主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围，确保应助尽助。（市民政局、市医保局、市乡村振兴局分工负责）
（二）发展壮大慈善救助力量。动员社会力量，拓展筹资渠道，依托慈善和社会捐助等筹集资金，形成政府救助与慈善救助的有效衔接。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶、商业医疗保险等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。（市民政局、市医保局、市乡村振兴局、威海银保监分局、市税务局分工负责）
（三）鼓励医疗互助和商业医疗保险发展。支持开展职工医疗互助，对困难职工罹患重大疾病给予帮扶，减轻职工就医负担。支持和引导保险公司创新开发与基本医保、大病保险制度相衔接的商业医疗保险产品，鼓励将医疗新技术、创新药及新型医用耗材纳入保障范围，满足群众基本医疗保障以外的保障需求，推动构建多层次医疗保障体系。鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围、赔付政策等方面对困难群众适当倾斜。鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险，进一步减轻困难群众就医负担。（市总工会、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、威海银保监分局分工负责）
六、规范经办管理服务
（一）加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务，不断提高医疗救助精细化管理水平。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗救助和医疗保险服务融合。根据人口流动和参保需求变化, 灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。积极推进救助对象三重制度综合保障医疗费用结算“一站式”服务，“一窗口”办理，提高服务便利性。（市医保局牵头，市民政局、市税务局、市乡村振兴局配合）
（二）优化救助申请审核程序。加强部门协同，优化待遇申请、审核、救助金给付服务流程。民政、乡村振兴部门做好与医保部门的信息推送共享工作；医保部门将相关部门推送的人员及时纳入医疗救助范围，精准落实待遇，并做好信息反馈。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象在定点医疗机构发生的医疗救助费用直接纳入“一站式”结算。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。（市民政局、市医保局、市乡村振兴局分工负责）
（三）提高综合服务管理水平。明确各级各类医疗机构功能定位，规范基层首诊、双向转诊，促进救助对象合理有序就医。经基层医疗机构首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除住院押金。强化定点医疗机构费用管控主体责任，对救助对象应优先选择使用基本医保目录内药品、医用耗材和医疗服务项目，确需使用超目录范围的，应履行患者知情同意制度。探索将救助对象医保目录范围外费用占比纳入定点医疗机构协议考核管理，严控不合理费用支出，减轻救助对象负担。加强医疗费用监控和医保基金使用的稽查审核，严肃查处违反诊疗规范过度检查、过度用药及未征求救助对象同意超医保目录范围用药等增加群众负担情形；严厉打击欺诈骗保等行为，确保基金安全高效，维护群众合法权益。（市卫生健康委、市医保局分工负责）
七、强化组织保障
(一)加强组织领导。建立健全党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将政策落实情况纳入医疗救助工作绩效评价。各区市要落实主体责任，细化政策措施，优化经办服务，强化监督检查，确保政策落地落实。要加强政策培训和宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
(二)加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度改革政策及经办服务统筹协调。医保部门要统筹推进三重制度综合保障工作。民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员认定，会同医保等有关部门做好因病致贫重病患者认定，及时共享信息，支持慈善救助发展。财政部门要做好资金支持保障。卫生健康部门要强化对医疗机构行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要提供灵活多样的缴费模式，做好基本医保保费征缴相关工作，实相应税收优惠、费用减免等政策。银保监部门要加强对商业保险机构行业监管，规范商业医疗保险发展。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象的监测和身份认定，加强信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
（三）加强基金预算管理。统筹协调医疗救助基金预算和政策制定，强化市、县两级财政事权责任，足额预算安排本级医疗救助补助资金。拓宽筹资渠道，鼓励慈善捐赠，做大医疗救助基金池子。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。严禁医疗救助基金与医疗保险基金相互挤占挪用，保障医疗救助基金安全高效运行。
(四)加强基层能力建设。深入推进“23451”系统集成式医保经办服务管理体系，完善市、县、乡、村四级服务网络，推行医疗保障基层服务工作队制度，加强基层医疗保障队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务，推动医疗救助经办服务下沉。重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训,努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。大力推行医保经办服务事项网办、掌办等便民服务措施，切实增强困难群众的获得感、幸福感、安全感。
本意见自2023年1月1日起施行。以往规定与本意见不一致的，以本意见为准。今后国家有新规定的，从其规定。
根据党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，去年以来，国家、省相继出台了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《关于健全重特大疾病医疗保险和救度制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号），着眼于统一规范制度，健全保障机制，提出了一系列减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措，对重特大疾病医疗保险和救助制度作出了系统性部署。为此，我局牵头起草了《关于贯彻落实健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，在总体遵循国家和省文件基础上，结合我市实际，进一步细化完善相关政策。
根据相关规定，我局于8月25日在网站上公开征求《关于贯彻落实健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（征求意见稿）》的公众意见，社会公众对健全重特大疾病医疗保险和救助制度表示关切，支持文件内容，截至9月1日，未收到任何反馈意见。
威海市医疗保障局
2022年9月1日