为进一步完善医疗保障制度体系，提高参保人员的门诊待遇水平，根据《山东省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）《威海市人民政府关于印发威海市职工基本医疗保险规定的通知》（威政发〔2021〕9号）等有关规定，我局牵头起草了《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。因需要尽快出台《细则》，保障工作顺利开展，公众可在三十日内提出意见。公众所提意见请通过信件或电子邮件等方式，于2022年6月3日前反馈至威海市医疗保障局。
通讯地址：威海市海滨中路56号威海市医疗保障局待遇保障科（邮编：264200）
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威海市医疗保障局
2022年5月3日
威海市基本医疗保险门诊共济保障机制
实施细则
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为进一步完善医疗保障制度体系，提高参保人员的门诊待遇水平，根据《山东省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）《威海市人民政府关于印发威海市职工基本医疗保险规定的通知》（威政发〔2021〕9号）等有关规定，结合实际，制定本实施细则。
第二条 职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保职工）和居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保居民）的门诊共济保障，适用本实施细则。
第三条 本实施细则所称门诊共济保障机制，是指在基本医疗保险制度框架下建立的，由基本医疗保险统筹基金为参保人员提供普通门诊和门诊慢特病费用保障的机制。
第四条 门诊共济保障机制遵循保障基本、统筹共济、平稳过渡、持续完善的原则。
第五条 医疗保障部门是门诊共济保障工作的主管部门，负责门诊共济保障的政策制定、指导协调和监督管理工作，其所属的医疗保障经办机构(以下简称经办机构）具体负责经办工作。
财政部门负责会同有关部门做好门诊共济保障医保基金的预算安排、基金拨付、基金检查以及机制运行资金保障等工作。
卫生健康部门负责会同有关部门规范医疗机构诊疗行为，提升其门诊医疗服务能力，加强医疗机构信息化建设，推进健康管理等工作。
市场监管部门负责会同有关部门加强药品生产、流通环节监管，协同推进“互联网+医保+医疗+医药”建设。
人力资源和社会保障、残疾人联合会、大数据等部门、单位按照各自职责协同做好门诊共济保障相关工作。
第六条 门诊共济保障机制的保障水平、保障范围、管理办法等与经济社会发展水平以及各方承受能力相适应，根据上级规定和我市实际，由市医疗保障部门会同有关部门适时调整。
第二章 保障待遇
第七条 参保人员享受门诊共济保障待遇的条件与住院待遇一致。
第八条 参保人员的门诊共济保障待遇分为普通门诊待遇和门诊慢特病待遇两部分，其中参保居民的门诊慢特病待遇包括普通门诊慢特病待遇和特定门诊慢特病待遇。门诊共济保障待遇根据参保人员的参保类型实行差异化标准。
第九条 参保人员门诊共济保障执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目范围和医保支付标准。根据基金支撑能力等因素，对参保人员普通门诊费用的保障范围按照 先适度限定后逐步扩大的原则执行。具体保障范围由医疗保障部门会同有关部门另行制定。
第十条 基本医疗保险基金支付门诊医疗费用设置起付标准、支付比例和年度支付限额（指起付标准以上的符合医保基金支付范围的医疗费用），参保人员一个自然年度内门诊就医发生的起付标准以上的医疗费用，医保基金按相应的支付比例予以支付，超过年度支付限额的医疗费用，医保基金不予支付。
第十一条 参保职工在一级（含一级以下及未定级，下同）、二级、三级定点医疗机构普通门诊医疗费用的起付标准分别为300元、500元、700元；参保居民的起付标准分别为100元、150元、200元。一个自然年度内的起付标准累计计算，达到规定的三级医院起付标准后不再设定。
参保职工普通门诊医疗费用的年度支付限额统一为1600元，其中2022年为800元。在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为：在职职工70%、60%、50%；退休职工75%、65%、55%。参保居民普通门诊医疗费用的年度支付限额，按一档缴费的为200元，按二档缴费的为400元，其中2022年分别为100元、200元。在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为：50%、40%、30%。未成年居民按一档缴费居民的标准享受普通门诊待遇。
参保人员年度内变更参保类型的，普通门诊待遇按变更后参保类型的政策规定执行，起付标准和年度支付限额重新起算。
参保人员孕期发生的政策范围内门诊费用享受普通门诊待遇，现政策规定的生育时与生育医疗费用待遇一并结算的孕期检查待遇暂时不变，逐步与普通门诊待遇合并。
第十二条 建立参保人员普通门诊待遇激励机制。参保人员年度内符合条件但未享受普通门诊待遇的，下一年度普通门诊医疗费用的基金支付比例相应提高1个百分点；年度内发生的普通门诊医疗费用未超过年度支付限额50%（含）的，下一年度的支付比例相应提高0.5个百分点。提高的基金支付比例累计不超过5个百分点。参保人员享受了激励待遇或获得的激励待遇享受前发生缴费中断的，激励待遇重新计算。
参保人员变更参保类型，获得的激励待遇随之转移继续使用。
第十三条 参保人员门诊慢特病的病种类别、数量、名称和认定标准暂按现规定执行，根据上级规定和医保基金承受能力等适时调整，逐步对部分病种实行由病种保障过渡为费用保障。
第十四条 参保职工门诊慢特病医疗费用的起付标准统一为900元，支付比例按住院待遇的支付比例执行。参保居民普通门诊慢特病医疗费用的起付标准为100元，支付比例统一为60%；特定门诊慢特病待遇的起付标准为300元，支付比例按住院待遇的支付比例执行。
第十五条 参保居民普通门诊慢特病医疗费用的年度支付限额，按一档缴费的为500元，按二档缴费的为1000元。
参保职工门诊慢特病和参保居民特定门诊慢特病执行同一的年度支付限额，统一按本人实际备案的门诊慢特病病种的年支付标准计算。具体计算办法由医疗保障部门会同有关部门另行制定。
第十六条 一个自然年度内，参保职工普通门诊与门诊慢特病的年度支付限额、参保居民普通门诊与普通门诊慢特病及特定门诊慢特病的年度支付限额均合并计算，但彼此间不调剂使用。参保职工的门诊慢特病年度支付限额、参保居民的特定门诊慢特病年度支付限额均可在备案的不同病种间调剂使用。
参保职工门诊慢特病及参保居民特定门诊慢特病年度支付限额计入本人年度住院医疗费用支付限额。
第十七条 参保人员慢性肾功能衰竭门诊透析及器官移植术后抗排斥治疗、严重精神障碍类病种治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、高血压和糖尿病非胰岛素治疗（以下统称“两病”）以及肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核和广泛耐药结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化等门诊慢特病病种的保障政策暂不调整，仍按现政策执行。
第十八条 参保职工在各级中医院门诊共济保障待遇的起付标准和基金支付比例按低一个级别医院的标准执行；参保居民在各级中医院门诊共济保障待遇的起付标准按低一个级别医院的标准执行，基金支付比例在同级别医院标准的基础上提高5个百分点。
第十九条 参保人员异地就医发生的普通门诊和门诊慢特病医疗费用按照我市异地就医有关政策和规定执行。其中，临时外出就医发生的门诊费用中个人首先负担比例10%部分，计入个人年度支付限额。
第二十条 高校大学生门诊共济保障政策暂按现规定执行，随着门诊共济保障改革的推进逐步调整。
第二十一条 对符合条件的医疗救助帮扶对象门诊慢特病发生的医疗费用，按规定予以救助。
第三章 个人账户计入
第二十二条 建立门诊共济保障机制的同时对参保职工个人账户计入办法进行调整。
第二十三条 在职职工缴纳的职工基本医疗保险费（以下简称职工基本医保费）中，个人按2%比例缴纳的部分仍全额计入个人账户；用人单位缴费部分计入个人账户的比例，2023年1月1日起，调整为不满46周岁的职工按0.75%计入，46周岁及以上的按1%计入，自2024年1月1日起用人单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金。
第二十四条 享受职工基本医保退休待遇职工的个人账户，自2024年1月1日起，调整为由统筹基金定额计入，不满70周岁的，按我市2023年度基本养老金平均水平（机关事业单位基本养老金和企业基本养老金的算术平均数）2%的标准计入；70周岁及以上的，按2.5%的标准计入。
在职转退休的职工，个人账户从确认职工基本医保退休待遇资格的次月起按退休人员标准计入。
第二十五条 灵活就业人员的职工基本医保费缴费比例同步进行调整。2023年按个人申报的缴费基数，46周岁以下的，按照7.75%的比例缴纳，46周岁及以上的，按照7.5%的比例缴纳；自2024年1月1日起，调整为与在职职工用人单位缴费比例一致。
按威劳发〔2001〕17号、威劳发〔2002〕22号、威劳发〔2003〕27号文件规定参加职工基本医疗保险的灵活就业人员以及按威政办发〔2006〕77号文件参保的人员，缴费比例同步调整。2023年按个人申报的缴费基数，按6.75%的比例缴费；自2024年1月1日起，调整为与在职职工用人单位缴费比例一致。按调整后缴费比例缴费的上述人员，2024年1月1日后办理职工医保退休待遇确认手续的，享受退休人员个人账户待遇。
第二十六条 个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用，可用于购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可用于缴纳本人及配偶、父母、子女的长期护理保险费、居民基本医疗保险费和购买“威你保”。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第四章 经办服务管理
第二十七条 提供门诊共济保障医疗服务的机构实行协议管理（简称协议机构）。市医疗保障部门应制定统一的协议管理条件和流程，将各级符合条件的医疗机构纳入协议管理范围，并向社会公布。根据工作进展，逐步将符合条件的零售药店和诊所提供的药品及服务纳入门诊保障范围。市及各区市经办机构应当与协议管理机构签订服务协议，明确各自的权利和义务。
第二十八条 参保人员的门诊共济保障待遇实行定点管理制度。参保人员在本人定点的协议机构发生的符合规定的门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，在非本人定点的协议机构发生的门诊医疗费用，医保基金不予支付。
第二十九条 医疗保障部门和财政部门应当建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度，完善基金预算管理，制定管用高效的基金支付办法，积极探索门诊医疗费用病例分组（APG）结算方式，充分发挥基金使用效益。
第三十条 医疗保障部门和卫生健康部门应当制定完善门诊就医服务监控分析和考核办法，健全医疗服务考核体系，建立门诊费用统计分析制度，引导协议机构规范提供诊疗服务。
第三十一条 卫生健康、医疗保障等部门和协议机构应当共同推进与门诊共济保障机制相适应的信息系统建设，配备符合要求的软硬件设施，满足数据上传、基金结算和基金监管等业务需要。财政部门应提供必要的资金保障。
第三十二条 医疗保障部门应会同卫生健康、市场监管等部门积极推动“互联网+医保+医疗+医药”发展，优化医疗集团（医共体）内门诊延伸管理服务，探索实现网上问诊、在线复诊、处方流转、线上支付、送药上门等一体化服务模式，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展。经办机构应稳步推进门诊共济保障待遇异地联网结算工作。
第三十三条 协议机构应当为参保人员提供优质高效的服务，加强门诊共济保障政策宣传；应当优先使用国家基本药物、集中带量采购中选药品及医保目录内的药品和诊疗项目等，确需使用医保目录外药品和诊疗项目的，应当先征得患者或其家属同意；应当据实为参保人员提供检查治疗的相关凭证。
第三十四条 协议机构应当加强健康管理，严格把握门诊慢特病准入标准，落实家庭医生责任，指导参保人员科学合理用药。经参保人员授权同意，协议机构可联网查阅备案参保人员的健康档案、就诊记录以及医疗消费信息，通过数据集中形成有价值的健康保障档案，为备案人员提供健康教育和健康管理服务。
第五章 基金监督管理
第三十五条 医疗保障部门应当会同有关部门加强纳入门诊共济保障范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。
第三十六条 经办机构应当建立健全门诊共济待遇结算、审核和基金拨付等经办流程；完善个人账户管理机制，做好收支信息统计，加强个人账户使用、结算等环节的管理审核；加强稽核检查，对协议机构实施有效管理，确保基金安全完整。
第三十七条 协议机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验患者参保信息，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。应当及时将患者就医购药信息录入并上传至医保信息系统。应当强化医保智能监控信息系统的应用，逐步规范建立和使用电子病历系统，充分利用人工智能+大数据技术，加大对参保人员定点备案、处方流转、规范用药等管理力度。
第三十八条 参保人员应当持本人有效凭证就医、购药，并主动出示接受查验。应当自觉遵守医保有关政策规定，按要求在相关结算单据上签名确认，不得强行索要药品和诊疗项目，不得转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。有权要求经办机构提供咨询服务，对基金的使用提出改进建议。
第三十九条 医疗保障部门、经办机构、协议机构及其工作人员和参保人员发生与门诊共济保障基金有关的违法违规行为，按有关规定处理。
第六章 附则
第四十条 本实施细则自2022年7月1日起施行，有效期至2027年6月30日。以往规定与本文件不一致的，以本文件为准。国家和省另有规定的，从其规定。
去年以来，国家、省、市出台的深化医疗保障制度改革的意见中，都对建立门诊共济保障机制作出了制度安排，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）等文件，对统筹基金支付门诊保障待遇与职工个人账户计入进行结构性调整，明确了职工医保门诊共济保障机制的时间表、路线图，并提出了同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的要求。我市多年来一直实行的以保障参保人员门诊慢特病为主的门诊保障制度，对于参保人员的普通门诊费用未纳入保障范围。为贯彻落实好上级决策部署，进一步深化我市医疗保障制度改革，完善医保制度体系，提高群众的保障待遇，我局牵头起草了《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），同步建立参保职工和居民的门诊共济保障制度，实现职工居民门诊保障同一构架、同时推进。
《实施细则》包括总则、保障待遇、个人账户计入、经办服务管理、基金监督管理、附则6部分、40条内容。主要有以下几方面：
（一）按照同一架构设计了职工和居民门诊共济保障制度。为职工和居民同步增加普通门诊待遇，与现行的门诊慢特病待遇共同构成门诊共济保障待遇，实现参保人员门诊费用保障的制度全覆盖，填补了制度空白。对参保人员门诊慢特病的病种类别、数量、名称和认定标准暂不调整，下步逐步将现部分病种的保障转化到普通门诊保障范围，实现从病种保障过渡为费用保障，推进机制持续健康发展。
（二）合理确定参保人员普通门诊待遇。一是待遇水平“先低后高”。参保职工在一、二、三级定点医院的起付标准分别为300元、500元、700元。支付比例分别为：在职职工70%、60%、50%；退休职工75%、65%、55%。年度支付限额为1600元，其中2022年为800元。参保居民一、二、三级定点医院的起付标准分别为100元、150元、200元。支付比例分别为：50%、40%、30%。年度支付限额，按一档缴费的为200元，按二档缴费的为400元，其中2022年分别为100元、200元。未成年居民按一档缴费居民的标准享受普通门诊待遇。此外，为持续支持中医药事业传承创新，对参保人员在各级中医院门诊共济保障待遇给予倾斜保障。
（三）严格落实上级部署改进个人账户计入办法。一是对在职职工（约62.7万人）：缴纳的医保费中，个人按2%比例缴纳的部分仍全额计入个人账户。用人单位缴费部分计入个人账户的比例，分两年调减到位：2023年1月起，先调减到现行标准的50%，2014年1月起，单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金。二是对退休职工（约25.4万人）：2023年不调减，2024年1月起，每月由现按本人上年度个人退休费的7%计入调减为按2023年度全市平均养老金定额划入，70周岁以下的，计入比例为2%；70周岁以上的，计入比例为2.5%。三是将灵活就业人员和“老城居”等两个群体同步纳入门诊共济保障范围，同步进行医保缴费比例调整，参照在职职工标准两年调整到位。
（四）设计了相应的基金支付办法。针对普通门诊就医随机性强、费用发生频率高的特点，设计了“双向发力，联动控费”的支付办法。一方面，提高参保人员自主控制门诊就医的积极性，建立参保人员普通门诊待遇激励机制，对年度内未享受普通门诊待遇或发生的普通门诊医疗费用未超过年度支付限额50%（含）的，下一年门诊就医时的支付比例相应提高1个和0.5个百分点，累计不超过5个百分点。另一方面，提高医疗机构的控费积极性，实行总额预算下的按人头付费的结算方式，建立“结余适当留用、合理超支补偿”的激励约束机制，并积极探索门诊医疗费用病例分组（APG）结算方式。通过构建参保人员和医疗机构共同控费的模式，提高基金使用效益，保障基金合理支出。
根据《威海市规范性文件管理办法》规定，威海市医保局于2022年5月3日起，通过威海市人民政府门户网站和市医保局网站公布了《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，向社会公开征求意见和建议。截至6月3日，未收到反馈意见和建议。
感谢社会各界对医疗保障工作的关心支持！
威海市医疗保障局
2022年6月3日