威海南海新区山东天润精密工业有限公司“1·26”一般火灾事故调查报告

2022年1月26日21时许，威海南海新区山东天润精密工业有限公司发生一起火灾事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失约480万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 342号）等法律法规规定，威海市政府于1月27日成立了由市应急管理局、市总工会、市工业和信息化局、市公安局、市市场监督管理局、市消防救援支队、南海新区管委等单位组成的威海南海新区山东天润精密工业有限公司“1·26”一般火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委、市检察院介入调查，同时聘请化工、特种设备、消防安全等专业领域专家参与，开展了事故调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密的现场勘察、视频分析、鉴定试验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡及直接经济损失情况；认定了事故性质和事故责任；提出了对事故相关责任单位和人员的处理建议；总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故企业及相关情况

（一）事故企业基本情况

山东天润精密工业有限公司（以下简称 “天润精密”），2021年6月29日注册成立，注册资本壹亿贰仟万元整，地址位于威海市南海新区方圆路1号，统一社会信用代码91371076MA94DDKX0M，类型是有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：模具制造、金属材料制造、铸造用造型材料生产等，主要产品是曲轴、外协件等铸件。法定代表人邢运波，总经理郭庆生，在职员工121人。

天润精密项目于2013年6月8日获得文登市国土资源局土地使用权，编号为文国用（2013）第110033号；2013年11月27日获得文登区发展和改革局登记备案，登记备案号为1310030085；2014年4月1日获得文登区环境保护局环境影响评价评审，编号为文环审（2014）4-2，结论为环境风险处于可控状态。2021年8月11日，赛飞特工程技术集团有限公司对天润精密进行了安全现状评价，结论是安全状况能够达到可接受程度，基本符合安全运行条件；2021年11月15日，天润精密办理了施工图消防设计审查，消防安全评估鉴定为合格。

（二）事故设备情况

事故设备为静压造型线，2013年9月安装试车，制造商为德国KUENKEL-WAGNER Germany GmbH（昆格瓦格纳德国公司），产品型号1300*950*300+50/350，生产率90型/小时，2019年1月9日获得设备安装移交验收书。设备运行以来，未出现异常状况。

（三）生产工艺流程

天润精密生产车间呈长方形，分为南北两个车间，北车间为铸造静压车间，主要工序有混砂、分型造型、熔炼、制芯工序；南车间为铸造清理车间，主要工序有一次抛丸、二次抛丸、打磨、正火、喷漆工序。此次事故发生在北车间（铸造静压车间）造型工序。

    二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年1月26日，天润精密静压造型线在设备常规维护过程中，发现造型主机2个压力触头发生变形，需要更换，维修主管曹进伟安排维修工人于白夜班交接期间停工进行维修作业。20时39分许，张笑声、丛雁飞、宫召东3名维修工人开始气割、电焊作业。在作业时，高温焊渣或熔渣将乙炔、氧气输气软管灼烧出孔洞，导致乙炔、氧气气体泄漏，与空气混合形成易燃易爆混合气体，遇到高温焊渣或熔渣发生爆燃。爆燃发生后维修现场及周边区域起火燃烧，瞬间将现场维修工人包围，导致1人当场死亡，2人受伤。

（二）应急处置情况

事发后，现场工人拨打了119、120、110报警，迅速开展自救互救，经多次尝试最终关闭乙炔、氧气钢瓶阀门，输气软管处火焰熄灭。南海新区管委、区住建交通与应急管理局、区科技金融局和滨海街道接到报告后，立即启动火灾事故应急预案，赶赴事故现场，成立了由南海新区主任张海军担任总指挥的事故救援指挥部，迅速协调组织专业救援队伍、技术专家和救援设备等各方面力量科学施救、稳妥处置，全力做好冷却灭火、人员疏散与搜救、伤员救治、处置保障、道路管控、环境监测、舆情管控、事故信息上报等处置工作。现代路消防救援站出动3车15人赶赴现场，经近30分钟的救援，事故现场明火被扑灭，未造成次生灾害事故。

经现场搜救，在多触头维修区域下方地沟内发现张笑声，身上有灼烧迹象，已无生命体征。事故当晚丛雁飞被送往医院后，于23时20分许抢救无效死亡。宫召东送往医院进行烧伤治疗，已于4月康复出院。此次事故共造成2人死亡，1人受伤。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

事故调查组通过现场勘查、模拟实验、调取监控、专家论证、询问调查等方式，综合分析认定，该起事故直接原因为维修工人在进行气割、电焊作业时，高温焊渣或熔渣将乙炔、氧气输气软管灼烧出孔洞，导致乙炔、氧气气体泄漏，与空气混合形成易燃易爆混合气体，遇高温焊渣或熔渣发生爆燃起火燃烧，致现场维修工人伤亡。

（二）间接原因

1.张笑声、丛雁飞、宫召东安全意识薄弱，未严格按照操作规程作业，未制定《动火作业方案》、未办理动火作业票和未采取安全措施。

2.山东天润精密工业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按照规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未修订安全生产规章制度和操作规程；未严格按照安全管理规定组织作业。

3.滨海街道筹委会属地安全生产监督管理责任落实不到位，拉网式、起底式安全生产大排查、大整治行动开展不力，监管底数不清、范围不全，未把企业纳入监管范围，未对企业开展监督检查。

4.南海新区管理委员会安全生产属地管理责任落实不到位，未明确乡镇（街道）安全生产监管范围，监管责任不清，未有效督促镇（街道）加强日常监管；执法监管力量薄弱。

（三）事故性质

经调查认定，威海南海新区山东天润精密工业有限公司“1·26”一般火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故有关责任人员、单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.张笑声，天润精密维修工人，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.丛雁飞，天润精密维修工人，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）给予党纪政务处分及组织处理人员

1.金江，中共党员，天润精密安全生产分管负责人，未有效履行安全生产职责，对事故发生负有重要领导责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，结合《安全生产法涉及行政处罚裁量基准（暂行）》（威应急发〔2021〕23号）第（七）项第1档次的规定，建议给予其吊销与安全生产有关的资格，并处2021年年收入20%的罚款。建议移交有管理权限党组织依据《中国共产党纪律处分条例》，给予其党内警告处分。

2.俞铁军，中共党员，滨海街道筹委会主任，对事故发生负有重要领导责任。建议由南海新区纪工委（监工委）按照有关规定对其批评教育。

3.赵魁峰，中共党员，滨海街道筹委会安全生产分管负责人，对事故发生负有重要领导责任。建议由南海新区纪工委（监工委）按照有关规定对其给予政务警告处分。

4.韩少军，滨海街道筹委会安监科科长，对事故发生负有管理责任。建议由南海新区管委按照有关规定调离其工作岗位。

5.王立军，滨海街道筹委会安监科科员，对事故发生负有管理责任。建议由南海新区管委按照有关规定调离其工作岗位。

（三）给予行政处罚的单位及人员

1.山东天润精密工业有限公司，未落实安全生产主体责任，对事故发生负有主要责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，结合《安全生产法涉及行政处罚裁量基准（暂行）》（威应急发〔2021〕23号）第（五十一）项第1档次的规定，对其处90万元罚款。建议南海新区安全生产委员会对山东天润精密工业有限公司通报批评，并约谈法定代表人。

2.宫召东，天润精密维修工人，对事故发生负有直接责任。建议由应急管理部门依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）》（鲁应急发〔2019〕72号）编号123第1档次，对其处1万元罚款。

3.于明潇，天润精密兼职安全生产管理人员，未有效履行岗位职责，对事故发生负有重要责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《安全生产法涉及行政处罚裁量基准（暂行）》（威应急发〔2021〕 23号）第（七）项第1档次的规定，建议给予其吊销与安全生产有关的资格，并处2021年年收入20%的罚款。

4.曹进伟，天润精密设备组负责人，未有效履行岗位职责，对事故发生负有重要责任。建议由应急管理部门依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》编号123第1档次，对其处2万元罚款。

5.郭庆生，天润精密主要负责人，全面负责企业的生产经营活动，未有效履行安全生产职责，对事故发生负有主要领导责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，对其处2021年年收入40%的罚款。

建议天润工业技术股份有限公司按照企业内部管理制度规定，结合行政处罚和其他处分措施，对宫召东、于明潇、曹进伟、金江、郭庆生等相关责任人员一并作出处罚，相关责任人员的处理结果于市政府批复15日内书面报送南海新区住建交通与应急管理局备案。

（四）其它问责建议

1.责成南海新区管理委员会向威海市人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

2.责成滨海街道筹委会向南海新区党工委、管委会作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

上述问责落实情况同时抄报威海市纪委监委、威海市政府安委会办公室。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，落实“四不放过”原则，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：

（一）强化安全生产红线意识。南海新区管委及其有关部门和各企业要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，进一步落实地方属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任。认真履职尽责，增强安全监管力量，加强危险作业管理，坚决打击安全生产领域各类违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等行为，严防事故发生。 

（二）严格落实企业主体责任。企业要严格遵守法律法规和标准规范要求，建立健全全员安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和安全操作规程并严格执行。要强化风险防控意识，结合山东省安全生产信息平台规范开展风险隐患双重预防体系建设，落实奖惩措施，确保真查真改。要加强全员安全生产教育培训工作，落实安全生产“开工第一课”，扎实开展安全生产“大学习、大培训、大考试”专项行动，将“八抓二十项”纳入必学必考内容，结合安全培训年度计划，按照《生产经营单位安全培训规定》要求，做好培训考核档案管理。要严格落实企业安全生产“晨会”制度，严格按照《山东省企业安全生产“晨会”制度规范（试行）》要求，结合自身实际，以班组或车间等一线生产经营单位为单元，常态化组织召开“晨会（班前会）”，持续强化企业职工安全生产意识和自救互救能力,最大限度消除各类不安全行为，堵塞管理上的缺陷漏洞。 

（三）压实安全生产监管责任。南海新区管委及有关部门要牢固树立安全发展理念，分析研判安全风险，加强隐患排查，紧盯薄弱环节，采取有力有效的防控措施，持续深化安全隐患排查整治工作，对问题隐患“零容忍”。要加大检查力度，通过安全生产大检查、百日攻坚等专项行动对生产经营单位开展全方位的检查整治，及时发现问题、解决问题，严格日常监督管理、危险作业管控。要加强警示教育，按照《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》规定，深入开展事故现场警示教育，发挥警示教育效果，确保“一厂出事故、万厂受教育”，达到防范类似事故发生的目的。

（四）切实提高应急处置能力。南海新区管委及其有关部门要完善应急救援预案体系，强化应急物资保障，推进应急处置能力提升。各企业要有针对性地制定应急救援预案，在开展作业前要做好处置预案的交底培训，并对照预案逐项健全完善应急救援措施。要加强应急演练，提高从业人员事故预防、避险、逃生、自救、互救等应急处置技能，确保发生异常情况时，从业人员能够在第一时间有效处置，避免事态扩大或次生事故发生，尽最大努力减少人员伤亡和事故损失。