市医保局主要负责人走进“阳光问政热线”

一、问：苑局长，刚刚召开的党的二十大，对我们党的工作和成就进行了全面总结，那么咱们医保部门今年都开展了哪些工作，取得了怎样的成绩，请您给大家介绍一下好吗？

答：今年以来，市医保局深入贯彻国家、省、市关于医疗保障工作的决策部署，精心谋划，综合施策，在完善医保制度体系、提高医保待遇水平、深化医保支付方式、推进药械招采和医药价格改革、加强医保基金监管、提升医保经办服务水平等方面不断进行改革探索，交出了一份亮眼的“成绩单”。

（一）健全多层次医疗保障体系，群众医疗保障待遇水平稳步提高。以市政府名义出台了基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则，12月1日起正式施行，为职工和居民同步增加普通门诊待遇，参保人员在基层医疗机构的保障比例达到50%以上，与现行门诊慢特病待遇共同构成门诊共济保障待遇，实现参保人员门诊费用保障制度全覆盖。优化我市定制型商业医疗保险产品“威你保”，从保障范围、报销待遇、理赔服务等6方面提档升级。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，分类分群体优化完善医保帮扶对象待遇保障政策，保持过渡期内医保帮扶政策总体稳定。

（二）推进医保支付方式改革，精细化管理效能显著提升。出台了DRG支付方式改革三年行动实施方案，在全省提前半年启动DRG实际付费，整体病组覆盖及基金覆盖程度远高于全省平均水平，在2022年度全国首批DRG支付方式改革交叉调研评估中，我市位列新开展DRG改革地区第三名。深入推行多元复合式医保支付方式改革，在全省率先推行中医、心理科、护理院日间病房医保结算方式，被省政府确定为全省唯一的支持中医特色医疗机构发展示范点。

（三）深化医药价格改革，群众就医购药负担持续减轻。常态化推进药品和医用耗材集中带量采购，截至目前已有305种药品、18大类高值医用耗材中选结果在我市落地实施，年可节省医疗费用支出3.53亿元。紧跟疫情防控形势，三次降低核酸检测价格，将单人单检价格降至15元/次，多人混检降至不高于3元/次，大幅降低防疫成本。建立了集采药品医保资金结余留用机制，与卫健、财政等部门同步测算、同步考核，年底前拨付的结余留用资金累计可达1.2亿元，极大提升医疗机构参与集中带量采购的积极性。

（四）推动医保基金综合监管体系建设，管好用好群众“看病钱”。始终保持打击欺诈骗保高压态势，今年以来，先后开展基因检测、血液透析、高值药品使用专项检查等5轮专项治理行动，2022年1-9月，共检查定点医药机构1485家，处理了一批违法违规医药机构，追回了一批医保基金。获批省级DRG付费监管试点，梳理监管规则30余条。积极探索动态智能监管、信用精准监管、内控源头监管等新型监管方式，医保基金“双随机、一公开”监管模式被省“双随机、一公开”监管联席会议办公室推广，医保基金智能化精细化监管做法被推荐至省委改革办。

（五）完善医保管理服务体系，经办服务可及性大幅提升。一手抓服务下沉，制定《“23451”医保经办服务管理体系建设方案》，全面统一医保工作站建设标准和服务规范，将21件高频医保服务事项下沉基层，目前已在市、县、镇、村建设医保工作站440家，镇街实现了工作站全覆盖，累计办理医保业务14.3万笔。一手促服务提效，在全省创新实施“跨区域通办”综合柜员服务模式，高标准组建100人“医保明白人”队伍，把服务窗口搬到大街小巷、田间地头，今年以来，共组织政策宣传活动30余次，解答群众政策咨询3000余次，发放宣传资料3.6万余份。

二、问：苑局长，威海一直十分重视优化营商环境工作，今年了开展“威海营商行-2022我们在行动”服务市场主体活动，咱们医保部门今年在深化“放管服”改革，优化营商环境方面做了哪些工作？

答：为深入贯彻市委、市政府关于深化“放管服”改革，优化营商环境的有关部署要求，市医保局聚焦群众医保经办和企业发展过程中的堵点难点痛点问题，持续打造高效便民的医保经办服务体系和“医保助企”服务品牌，切实提升群众获得感、满意度。

（一）推行“医保+商保”融合发展新模式，深耕精致城市发展。深入推进威海首款定制型商业医疗保险“威你保”产品与医保深度融合。通过推动“一站式”结算，解决理赔难题；构建“1＋n”服务模式，拓宽服务渠道；设置“7×24小时”服务热线，及时受理需求；优化“线上”服务，拓展服务项目等4大举措，让购买“威你保”产品的群众更满意、更受益、更便利。该模式也已入选山东省首批“全省优化营商环境揭榜挂帅项目”之一。

（二）创新“综合柜员”服务模式，实现“一窗办结”“一次办好”。在全省医保系统率先实施“全市通办”综合柜员服务模式，打破了群众在参保地办理业务的限制，实现了医保事项在全市任意一个医保经办窗口均可办理。综合柜员制实行以来，先后整合了31个医保政务服务事项，窗口业务人员精简了四分之一，医保业务办理时间缩短60%以上。

（三）拓宽智能化信息化应用，医保便民服务持续优化。医保经办服务事项全部实现“网办、掌办”，群众线上办理率达到98.6%；推进“一条短信”工作法，实现了医保个人账户划入及变动提醒、医保关系转移等5个场景的短信推送功能，已成功向全市2.2万名参保群众发送短信8.9万条；省内、跨省就医购药个账支付“一卡通行”在我市定点医药机构全面实现；在全省率先推行医保电子凭证“诊间结算”服务模式，就诊等待时间缩短了三分之一以上。我市医疗保障信息化、标准化建设水平连续四个月在全省评估中位居首位。

（四）免申即享，缓缴政策助力中小微企业纾困解难。为助力企业纾困解难，稳住就业，保障基本民生，我市自2022年7月起，对符合条件的中小微企业实施阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费政策。中小微企业缓缴职工医保单位缴费，职工个人缴费部分正常缴纳的，缓缴期间参保人发生的符合基本医保政策规定的医疗费用（含生育医疗费）可及时报销、应报尽报，确保参保人医保权益依规享受。截至2022年9月底，已有776家中小微企业享受缓缴政策，缓缴金额达2351.2万元。

（五）立足带量采购新形势，提高我市医药企业竞争力。在全国率先创新医用耗材集中带量采购方式，以入围谈判代替“最低价中选”，将满足资格、技术、样品审查等实质性要求且通过评审专家组综合评选的企业均视为入围企业，避免单纯以价格高低作为评判依据，有效提升优质企业产品中选率。对我市医药企业研发的新材料、新设备、新项目，随时受理并向上级申报立项，争取纳入医保收费及支付范围。结合疫情防控形势，在全市新增新冠病毒抗原检测价格项目，并将一次性检测试剂盒纳入医保支付范围，鼓励医药企业研发创新。

三、问：苑局长，看病贵一直是人民群众关心的重点问题，而全力推进药械招采和医药价格改革，让群众享受更优质医药服务是我们医保部门的重要职责任务，今年我们开展了哪些工作？请给大家介绍一下。

答：针对群众反映集中的药价高问题，市医保局通过推进集中带量采购常态化，扎实做好国家、省组织药品和高值医用耗材中选结果落地实施工作，持续放大降费效应。目前已有305种药品及18大类高值医用耗材中选结果在我市相继落地实施，平均降幅50%以上，每年节省医疗费用支出3.5亿元。

（一）启动口腔种植牙收费专项治理。将种植体系统纳入集中带量采购范围，全市70多家医疗机构积极响应上级政策，为下一步价格治理打下坚实基础。

（二）创新药耗货款结算模式。先后获批全省“医保基金与医药企业直接结算”、“基层医疗机构药款精准结算”“医药价格监测”等多项试点，累计与医药企业结算药耗货款1.92亿元，有力促进了企业健康发展。

（三）深化医疗服务价格改革。今年以来新增耳鸣声治疗等医疗服务价格项目27个，及时满足医疗机构和就医患者对新技术、新材料的需求。对现行60余项医疗服务价格进行修订完善，更好规范临床诊疗行为。

（四）在全省率先建立了医药价格动态监测和发布制度，初步形成了价格监测周报、月报等多层次的监测体系。截至目前，纳入监测范围的定点医药机构18家、药械种类244种，累计发布医药价格监测信息36期。

（五）通过广泛开展“价比三家”，倒逼定点医药机构自我控费。今年以来已有近百种药械出现不同程度的降价，最高降幅达91.75%，真正发挥了价格杠杆的引导作用。9月，我市获批全省医药价格监测试点城市，为全省获批的3个地市之一，也是全省唯一开展医用耗材价格监测的试点城市。

四、问：苑局长，很多听众会在各类新闻媒体上看到DRG支付方式改革的新闻，但对于什么是DRG付费可能还不太了解，您能给大家介绍一下吗？在DRG支付方式改革方面我们又做了哪些工作？

答：好的。通常情况下我们去医院看病，都希望医生能对症下药，花最少的钱治好自己。但存在一些医疗机构，为了盈利创收，采取“过度检查”“过度诊疗”的方式，最终我们的病是治好了，但钱也没少花。为了解决类似的医疗乱象，医保部门一方面通过加强医保基金监管，让医疗机构不敢过度诊疗；另一方面通过医保支付方式改革，引导医疗机构开展合理诊疗，避免“小病大治”，让病人少花冤枉钱。

DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费。将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。与传统付费方式相比，DRG付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，其通过大数据的方法，对疾病诊疗进行分组并折算成点数或分值，实行“一口价”打包付费，有效避免“大处方”、过度诊疗等问题。

在全面推进我市DRG支付方式改革方面，市医保局认真谋划，全力推进，提前完成了国家、省要求的区域、病种和二级以上综合公立医疗机构全覆盖的目标，总体基金覆盖率达到76%，全省最高，2021年度总体运行效果在全省评估中评为优秀等次，初步形成了符合我市实际的DRG支付体系。2022年初，全市14家医疗机构纳入实际付费，实现二级以上综合公立医疗机构全覆盖，10月份又将65家乡镇医疗机构纳入DRG实际付费，机构覆盖率达到78%，远高于省要求50%的目标任务。在降费效果方面，2021年1月至2022年8月，在医保基金分配总量不增的情况下，14家实行DRG付费的医疗机构职工、居民住院人次同比分别上升0.37%、4.83%，住院医疗费用分别下降9.99%、6.99%，群众就医更加顺畅。

五、问：党的二十大报告，对医疗保障工作作出了一系列新部署、提出了一系列新要求，我们医保部门将如何落实好党的二十大精神？请给大家介绍一下。

答：党的二十大报告，为新时代医疗保障事业高质量发展指明了前进方向、提供了根本遵循。市医保局将把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的重大政治任务，以着力健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，切实守护好老百姓的看病钱、救命钱，努力解决好医疗保障领域人民群众最急最忧最盼的问题为目标，坚持党建引领，凝聚奋进力量，持续推动医疗保障制度改革向纵深发展。

（一）聚焦城乡待遇均衡，健全完善医疗保障制度体系。研究细化医保领域推动共同富裕先行区建设的若干措施，加快建设更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障制度体系和服务供给机制。全面推进门诊共济保障机制，制定门诊统筹系列配套政策。加快出台重特大疾病医疗保险和救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化三重制度综合保障，确保困难群众不因罹患重特大疾病影响基本生活。完善长期护理保险制度，探索引入第三方商保机构参与长期护理保险经办服务，提升长期护理保险经办服务水平。

（二）聚焦中医药传承发展，全面构建中医药医疗保障服务模式。紧抓全省唯一的支持中医特色医疗机构发展示范点契机，进一步发挥医保职能作用，更大力度地支持中医药事业的发展。鼓励各类中医药机构开展医保服务，稳步提升中医药医保待遇水平，完善中医药医疗服务价格，推进医保支付方式改革向中医药倾斜，优化中医日间病房、中医优势病种等相关政策，推动中医药发展传承创新，为我市国家中医药综合改革试验区建设贡献医保力量。

（三）聚焦医药供给侧领域改革，持续减轻群众就医购药负担。持续巩固DRG付费改革成效，适时扩大付费范围，力争明年初再纳入22家符合条件的定点医疗机构。将省内异地就医费用纳入DRG付费管理，有序做好系统升级、数据集成、模拟测算等前期工作，于年底前实行省内异地就医住院费用按DRG病组付费，提升异地就医管理服务水平。常态化推动药品耗材集中带量采购，全面组织做好国家集采第七批药品、省际联盟弹簧圈耗材等集采结果的落地实施，年底前落地实施的药品种类达到350种以上。

（四）聚焦医保基金安全，守好用好百姓群众“救命钱”。立足收、管、支三大环节，强化基金全过程管理。深入实施基本医疗保险精准扩面行动，稳步扩大医保覆盖面，持续扩大资金来源。严格基金预算管理，优化总额预付指标分配及测算办法，完善医保基金风险预警和运行监测机制，严控基金不合理支出，不断增强基金抗风险能力。有序推进医保基金监管专项行动，严肃查处欺诈骗保行为。

（五）聚焦公共服务提升，不断增强群众医保获得感、满意度。持续推进“23451”医保经办服务体系改革，加快村（社区）医保工作点建设，不断提升基本医保服务水平，打造“15分钟”医保服务圈。深入推行医保经办服务事项管理，推动更多医保服务事项“跨省通办”、“全省通办”和“网办掌办”，医保电子凭证激活率年底前力争达到80%以上，并拓展至更多服务场景，推动“医保移动支付”在定点医疗机构落地应用，让群众享受更加便捷的医保服务。大力优化异地就医联网结算，持续扩大普通门诊、门诊慢特病及住院省内和跨省联网定点医药机构结算范围。深入推进医保行风建设、提升群众满意度等专项行动，通过“线上+线下”“广泛宣传+精准宣传”“传统媒体+新媒体”相结合的方式，全面扩大医保政策覆盖面和影响力。