威海市医疗保障局 威海市财政局 

关于印发《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知

威医保发〔2021〕39号

各区市医疗保障局、财政局:

现将《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》印发给你们，请结合工作实际，抓好贯彻落实。

威海市医疗保障局

威海市财政局

2021年7月15日

(此件主动公开)

威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

第一章  总  则

第一条  为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等法律法规和政策规定，制定本实施细则。

第二条  本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗补助、离休干部医疗统筹金等专项基金。

第三条  市级医疗保障部门负责欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作的组织实施、综合协调、奖金审定和信息披露等工作。

各级医疗保障部门负责各自辖区范围内欺诈骗取医疗保障基金行为举报的受理、核实、查处、反馈和举报奖励资金的发放工作。

第四条  鼓励自然人、法人和非法人组织(以下简称举报人) 举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

举报行为应是自愿行为。各级医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第五条  举报人可以直接向全市范围内各级医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

上级医疗保障部门受理的跨区域的举报，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，分别就举报本辖区内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第六条  各级医疗保障部门应当多渠道向社会公布本级举报方式，方便举报人举报。

第七条  各级医疗保障部门设立举报奖励资金，各级财政部门负责举报奖励资金的保障工作。举报奖励资金纳入同级政府预算。

第二章  奖励范围

第八条  对医疗保障经办机构及其工作人员、定点医药机构及其工作人员、以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关证据及线索，经查证属实，适用本细则的，予以奖励。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员或近亲属的，不适用本细则。

第九条  举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

(一)举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

(三)选择愿意得到举报奖励。

第十条  举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励:

(一)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的;

(二)不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

(三)举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

(四)提供的线索与查处的违法行为无关的;

(五)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

(六)违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

(七)从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;

     （八）所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；

    （九）其他不予奖励的情形。

第三章  奖励认定

第十一条  举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十二条  以下为本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为：

（一）定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，造成医疗保障基金损失的。

（二）参保人员的欺诈骗保行为：

1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

3.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，造成医疗保障基金损失的。

（三）医疗保障经办机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

第四章  奖励标准

第十三条  举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

各级医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

因举报使医疗保障经办机构停止拨付、避免医疗保障基金损失的，可予500元奖励。

第十四条  对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，根据定点医药机构及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为分类确定奖励标准，按照奖励标准计算不足200元的，给予200元奖励。

（一）举报定点医药机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实：

1.查实金额50万元以下的（含50万元），按查实欺诈骗保金额的3%奖励，不足200元的按200元奖励。

2.查实金额50万元至100万元的（含100万元），按查实欺诈骗保金额的2%奖励，不足1.5万元的按1.5万元奖励。

3.查实金额100万元以上的，按查实欺诈骗保金额的1%奖励，不足2万元的按2万元奖励。

（二）举报参保人员和医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为并且查证属实：

1.查实金额50万元以下的（含50万元），按查实欺诈骗保金额的5%奖励，不足200元的按200元奖励。

2.查实金额50万元至100万元的（含100万元），按查实欺诈骗保金额的4%奖励，不足2.5万元的按2.5万元奖励。

3.查实金额100万元以上的，按查实欺诈骗保金额的3%奖励，不足4万元的按4万元奖励。

（三）举报人为被举报的定点医药机构及其工作人员或者被举报的定点医药机构原工作人员，提供可靠线索并查证属实的：

1.举报定点医药机构及其工作人员欺诈骗保行为查实金额50万元以下的（含50万元），按查实欺诈骗保金额的4%奖励，不足200元的按200元奖励；举报参保人员及医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为查实金额50万元以下的（含50万元），按查实欺诈骗保金额的6%奖励，不足200元的按200元奖励。

2.举报定点医药机构及其工作人员欺诈骗保行为查实金额50万元至100万元的（含100万元），按查实欺诈骗保金额的3%奖励，不足2万元的按2万元奖励；举报参保人员及医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为查实金额50万元至100万元的（含100万元），按查实欺诈骗保金额的5%奖励，不足3万元的按3万元奖励。

3.举报定点医药机构及其工作人员欺诈骗保行为查实金额100万元以上的，按查实欺诈骗保金额的2%奖励，不足3万元的按3万元奖励；举报参保人员及医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为查实金额100万元以上的，按查实欺诈骗保金额的4%奖励，不足5万元的按5万元奖励。

（四）举报其他欺诈骗取医疗保障基金行为并且查证属实，按照查实欺诈骗保金额的2%奖励，不足200元的按200元奖励。

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第五章  奖励程序

第十五条  医疗保障部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十六条  对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以适当延长，最长不超过6个月。

第十七条  医疗保障部门在举报线索查结后15日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

第十八条 医疗保障行政部门要规范审批权限和程序，及时兑付奖金。对符合奖励条件的，及时提出奖励对象和奖励金额建议。举报奖励金额超过5000元的，通过集体审议研究决定。填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》（见附件1），按照权限和程序审批（其中，区市医保部门奖励审批表需市级医保行政部门审定存档），向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》（见附件2），通知举报人到指定地点办理领奖手续。

第十九条 举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到医疗保障部门指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金，视同放弃领取奖金。

举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》领取奖金。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间、内容确定第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第二十条 举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。

举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

第二十一条  举报人或者代领人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》（见附件3）上签名、捺手印，并注明居民身份证或者其他有效证件的号码。

《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》和委托人的授权委托书由医疗保障部门妥善保存。

第二十二条  医疗保障部门发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报欺诈骗取医疗保障基金行为的查处情况，但不得告知其举报线索以外的欺诈骗保行为查处情况，不得提供有关案情材料。

第二十三条  医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第六章  责任及其他

第二十四条  医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十五条  举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第二十六条  医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第二十七条  各级医疗保障和财政部门，要采取多种形式，大力宣传欺诈骗取医疗保障基金有奖举报制度，鼓励社会监督，引导广大群众踊跃举报、据实举报。

第二十八条  本细则由市医疗保障局负责解释，自2021年8月16日起施行，有效期至2026年8月15日。

此前有关规定与本细则不一致的，按本细则执行。

附件： 1.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

           2.举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书

           3.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证

           4.举报奖励标准