根据《威海市人民政府重大行政决策程序规定》的要求，威海市医疗保障局对《关于调整生育保险政策有关问题的通知》开展社会稳定风险评估。为广泛征询利益相关者对本办法社会稳定风险方面的意见和建议，现将相关事宜公告如下：
一、决策名称及概要
（一）决策名称：关于调整生育保险政策有关问题的通知
（二）决策概要：为更好地保障我市参保人员的生育待遇，根据山东省人民政府办公厅《关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知 》（鲁政办发〔2019〕27号）等文件精神，结合我市实际，对生育待遇政策予以完善。
二、决策依据
《山东省人民政府办公厅关于印发<山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》（鲁政办发〔2019〕27号）
三、决策程序
按照《威海市人民政府重大行政决策程序规定》要求，履行公众参与、专家论证、风险评估、听取法律顾问意见、局综合法规和医药价格科合法性审查、领导班子集体决策等法定程序。
四、实施计划
自文件印发之日起执行，同步做好经办服务工作，确保参保群众待遇享受。
五、征求公众意见的主要事项
（一）您对关于调整生育保险政策的态度；
（二）政策调整后对居民生产、生活及其它方面的影响；
（三）政策调整后您最担忧的问题；
（四）您对政策调整内容的意见和建议；
（五）其它方面的意见和诉求。
六、公众参与方式
公众可自公示之日起30天内，通过电话、电子邮件等方式提出对本项目建设的意见和建议。
七、联系方式
联系人：郑科长
联系电话：0631-5861296
电子邮箱：whsybjdybzk@wh.shandong.cn
为更好地保障我市参保人员的生育待遇，根据山东省人民政府办公厅《关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知 》（鲁政办发〔2019〕27号）等文件精神，结合我市实际，经市政府同意，决定对生育待遇政策予以完善，现将有关问题通知如下：
一、明确生育待遇内容
符合条件的参保人员，根据不同参保类型享受相应的生育待遇，其中参加职工医保的，其孕期检查费、生育医疗费和计划生育手术费纳入医疗（生育）保险支付范围，并按规定领取生育津贴；参加居民医保的，按规定享受孕期检查费和生育医疗费待遇。
二、优化孕期检查费结算方式
参保人员的孕期检查待遇仍统一执行800元/人的标准。不再统一设定具体的孕检项目，由参保人员根据自身情况自主选择。参保人员的孕期检查待遇在生育时，由定点医疗机构按规定进行孕检备案后，与生育医疗费用待遇一并结算。
参保人员在政策调整前已按原政策享受孕检待遇的以及在威海市行政区域以外生育的，其孕期检查费用仍按原政策结算。
三、适度提高生育医疗费待遇标准
参保职工顺产的，生育医疗费待遇标准为2800元/人，剖宫产的为3800元/人；参保居民的生育医疗费待遇标准统一为2800元/人。参保人员实际发生的生育医疗费用高于规定标准的，按规定标准支付，低于规定标准的，按实际发生费用支付。
参加医疗（生育）保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照规定标准的50%享受生育补助金。
四、调整参保职工计划生育手术费待遇标准
（一）流产术、引产术4个月以下500元/人，4个月以上1300元/人；
（二）放置（取出）宫内节育器费150元/人；
（三）输卵管结扎术费694元/人；
（四）输卵管修复整形术﹙吻合、再通、整形﹚费1616元/人；
（五）输精管结扎术费455元/人；
（六）输精管单侧吻合术费874元/人。
参保职工实际发生的计划生育手术费高于规定标准的，按规定标准支付，低于规定标准的，按实际发生费用支付。
五、规范职工生育津贴领取条件
参保职工连续足额缴纳医疗保险费满1年的，方可领取生育津贴，其中，生育时已参保但连续缴费不满1年的，待连续足额缴费满1年后，由医疗保险基金补支生育津贴。2019年10月24日之后因不符合原规定条件未领取生育津贴的参保职工，连续足额缴费满1年后，可按本条规定向医保部门申请补支。
六、明确职工生育津贴支付期限
参保职工生育津贴支付期限为：符合规定生育的享受98天生育津贴；难产的增加15天生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天生育津贴。怀孕未满4个月流产的享受15天生育津贴；怀孕4个月以上流产、引产的享受42天生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
《山东省人口与计划生育条例》中规定的增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。
七、本通知自印发之日起执行。
目前，我市参保职工享受孕检费、生育医疗费、计划生育手术医疗费、生育津贴四项待遇，参保居民享受孕检费、生育医疗费两项待遇。制度实施近10年，为进一步适应现行医疗服务，提高群众获得感，需要进行相应调整：
一、调整孕检费结算方式
孕期检查周期跨度大，需要连续检查7个月左右，现政策只有在定点备案医院孕检费用才能报销，限制了孕妇因身体特殊情况调整备案医院的待遇享受。同时，部分孕妇因各种原因，未完成全部孕检项目，影响基金安全。拟将政策调整为产前检查费实行定额支付，取消现孕检备案手续，改为由职工本人先行垫付，生育出院结算时直接减免报销,确保每名符合条件的参保人员都能足额享受孕检待遇。
二、调整职工生育津贴享受待遇条件
2017年我市作为国家12个试点市之一，在全国率先开展生育保险和职工基本医疗保险合并试点，出台《威海市人民政府办公室关于印发威海市生育保险和职工医疗保险合并实施试点方案的通知》（威政办字〔2017〕37号）规定，参保职工生育津贴的享受条件，按职工基本医疗保险的有关规定执行，即仅有3个月的等待期。2019年《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知 》（鲁政办发〔2019〕27号）指导全省推进两险合并工作中，对职工生育津贴享受条件提出新要求，职工连续足额缴纳医疗保险费用不满1年的，待连续足额缴费满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。我市原有规定与这条不符，拟同步调整按省政策规定执行。
三、生育医疗费待遇标准有待调整
我市自2014年将职工生育医疗费定额标准调整为2800元，旨在通过定额结算方式，实现个人零负担。但随着近年来医疗服务价格调整、全面两孩政策放开、剖宫产率逐年递增等因素，原定额标准与实际成本差距较大，影响了生育保险政策的实施效果。目前，合规范围内，顺产实际发生费用约3500元，剖宫产约7000元，政策拟参照省内部分地市做法（省直顺产2700，剖宫产5500；济南顺产2700，剖宫产4600；青岛顺产2000，剖宫产3800；日照顺产2400，剖宫产4000；潍坊顺产3000，剖宫产3600），将生育医疗费调整为限额支付，正常生育待遇维持不变，限额为2800元；剖宫产待遇适度提高，限额为4000元。实际费用高于限额标准的，按限额标准支付，低于限额标准的，按实际发生费用支付。
2019年我市职工发生生育医疗费12839人，其中顺产7373人，剖宫产5466人，剖宫产率为42.57%，职工医保基金支出3594.92万元。按新标准测算医保基金年约需增加656万元。
同时，根据《威海市居民基本医疗保险规定》（威政发〔2015〕32号），我市参保居民享受和职工生育保险一样的定额标准，孕检费为800元，生育医疗费为2800元，远高于省内其他地市水平（济南顺产定额800，剖宫产定额1900；青岛定额800；烟台定额1000；日照定额500；潍坊定额800），有过度保障倾向；但由于政策刚性，为维持群众获得感，拟维持居民现行待遇不变。因调整了市级规范性文件的部分内容，需经市政府常务会通过后，联合财政部门印发文件予以执行。
四、计划生育手术医疗费维持现行标准
随着医疗服务价格调整，计划生育手术医疗费也有不同程度调整，由之前统一定价调整为不同级别医疗机构定价不同，价格有升有降，因此，拟将计划生育手术医疗费由定额结算调整为限额支付，实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付，低于限额标准的，按实际发生费用支付。
具体限额标准仍采用原标准：流产术、引产术4个月以下每人500元，4个月以上每人1300；放置（取出）宫内节育器费每人150元；输卵管结扎术费每人540元；输卵管修复整形术﹙吻合、再通、整形﹚费每人1258元；输精管结扎术费每人425元；输精管单侧吻合术费每人680元。
根据《威海市规范性文件管理办法》规定，威海市医保局于2020年6月19日起，通过威海市人民政府门户网站和市医保局网站公布了《关于调整生育保险政策有关问题的通知》，向社会公开征求意见和建议。截至7月20日，未收到反馈意见和建议。
感谢社会各界对医疗保障工作的关心支持！
威海市医疗保障局
2020年7月20日