《关于开展恶性肿瘤放疗日间治疗医保结算的通知》政策解读

一、起草背景

为更好保障参保人的基本医疗需求，降低恶性肿瘤患者负担，规范肿瘤诊治行为，促进合理诊断、合理治疗、合理用药，提高医保基金的使用效率，根据《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）文件精神，结合我市放疗的实际情况，经研究决定，在我市开展恶性肿瘤日间放疗医保结算工作。

二、政策内容

恶性肿瘤“放疗日间治疗”结算模式，是指先通过预住院的方式，完成检查检验项目、膜具制作、定位、靶区勾画、放射治疗计划的制定及验证，再办理正式入院进行放疗，每日放射治疗结束后，根据自身情况经医疗机构允许后回家的治疗模式。

（一）预住院

1.预住院只针对抗恶性肿瘤治疗患者；

2.预住院时间不超过7天；

3.预住院相关检查项目。

（二）诊疗范围

有明确临床诊断的、身体状况适宜的恶性肿瘤患者，按照国家卫生健康委员会办公厅印发的肿瘤诊疗规范及CSCO指南规定，进行术前放疗、姑息性放疗、术后放疗；放疗合并内分泌注射治疗及放疗合并注射化疗患者，不得纳入恶性肿瘤放疗日间治疗；日间治疗期间为患者开具的口服药，不得同时从门诊慢性病开具。

（三）诊疗要求

定点医疗机构应严格掌握收治标准，根据患者病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断、合理治疗，并对诊疗过程要求如下：

1.检查检验费用占总医疗费用的比例不得超过10%；

2.耗材费用占总医疗费用的比例不得超过3%；

3.禁止使用静脉用药；

4.具体检查范围、放疗周期及治疗项目见正文附件。

（四）费用结算

1.参保人员行符合医保基金支付范围的日间放疗，相关的预住院期间发生的费用与日间治疗期间发生的医疗费用合并按一次普通住院结算，起付线连续计算，其中床位费、护理费不得收取，结算纳入医疗机构总额预付指标控制管理。

2.定点医疗机构应将医疗费用实时上传，严格按照治疗方案进行日间放疗。参保人在治疗期间，因病情改变不宜继续进行日间治疗的，医疗机构肿瘤科室应预备机动床位，保障患者日间治疗结算后可及时转普通住院治疗，并按原住院结算方法结算。

3.各级医疗保险经办机构要与相关定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利与义务，规范结算办法和结算标准。